大叶性肺实变与肺不张及胸腔积液有时不易鉴别。肺实变中发现有“支气管气影”，则可排除阻塞性肺不张及胸腔积液。因为只有支气管还通气，支气管外包绕已实变的肺才可能形成充气的支气管像。然而，没有此影像也不一定就能否定实变的存在。

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肺叶或节段实变的影像学征象

1. 右上叶实变后前位片即可看到

实变密度的下方以横裂截然为界，侧位片以横裂和斜裂上界清楚为界（图1）。

图1 右上叶大叶性肺炎

右上肺可见大片状实变影，以叶间裂为分界

2. 右中叶实变

在后前位表现为三角形，上界锐利，外侧界限轮廓不清，内界与心缘相混。侧位片所见具有诊断意义（图2）

图2 右中叶肺炎

右中叶肺密度增高，右心缘模糊，侧位上呈典型的三角形，其上下的叶裂清晰锐利

3. 右下叶实变

在后前位片上，实变向上伸展至很高，但上界不清楚。侧位片上斜裂清楚地划出实变的下叶。肺叶周围的胸腔积液亦可类似此影像（图3、图4）。

图3 右下叶肺炎

右下叶肺可见大片阴影；其内见清晰的支气管通气征。因病变位于心脏的后方，故正位平片右心缘仍清晰可见

图4 右下叶肺炎

右下叶肺可见大片密度增高影，其内密度欠均匀，并可见支气管气影

4. 左上叶实变

和右上叶实变相似。

5. 舌叶实变

很像右中叶实变，但上界不那么锐利（图5）。

图5 左上叶舌段肺炎

左肺自肺门向周围可见放射状大片模糊影，侧位片病变位于斜裂之上

6. 左下叶实变

和右下叶实变完全相似，其侧位片具有诊断意义（图6、图7）。

图6 左下叶肺炎

左下叶肺广泛性肺实变，肺底部尤为浓密

图7 左下叶肺炎

左下叶肺可见斑片状、磨玻璃状影，其中可见支气管充气征

肺炎常见病原菌及其影像学征象

常见的病原体包括：细菌、病毒、寄生虫等。

➤细菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、炭疽杆菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、假单胞杆菌、嗜血杆菌、军团杆菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、放线菌、奴卡菌。

➤病毒：流感病毒（图8）、副流感病毒、合胞体病毒、冠状病毒、风疹病毒、单

纯疱疹病毒、水痘病毒、巨细胞病毒、腺病毒。

➤寄生虫：阿米巴虫、弓形虫、蛔虫、类圆形线虫、恶丝虫、肺吸虫、血吸虫、棘球蚴、囊虫。

➤多种真菌及支原体、衣原体、立克次体。

图8 甲型H1N1 流感病毒性肺炎

双肺纹理增重紊乱，双肺野多发磨玻璃影、网状影及小结节影，双下叶为著

1. 大叶性肺炎常见致病菌

链球菌、克雷伯杆菌，但军团杆菌、结核分枝杆菌、假单胞杆菌、金黄色葡萄球菌也可呈大叶性实变。

2. 大叶性肺炎能引起肺叶膨胀的致病菌

链球菌、克雷伯杆菌、假单胞杆菌、葡萄球菌、结核菌。

3. 小叶性（支气管）肺炎常见致病菌

假单胞杆菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、厌氧菌、军团杆菌、金黄色葡萄球菌、奴卡菌（图9）及放线菌（图10）、链球菌、沙雷菌。

图9 奴卡菌肺炎

双肺内多发结节影伴磨玻璃样改变

图10 放线菌肺炎

右肺上叶尖、后段可见多发团片状高密度影，周围可见斑片状磨玻璃影，其中右肺上叶尖段病灶内可见空洞影，病灶边缘毛糙，可见多发毛刺

4. 克雷伯菌肺炎

好发于老年人，患者多有慢性病史，有绿色痰，X线平片常呈大叶性肺炎，有时其叶间裂向外膨隆，常形成脓肿，也可呈小叶性肺炎改变。CT 检查征象：①磨玻璃样密度增高；②大叶实变；③肺多发实变，其中可见溶解区、脓肿或小空洞（图11）。

图11 克雷伯菌肺炎

双侧肺野可见弥漫分布的大小不等的结节及斑片状影，其内密度不均，部分病变内可见小空洞

5. 假单胞杆菌肺炎

常为医院内肺炎，尤其在监护室内，有慢性阻塞性肺病，以及常用免疫抑制及抗生素者易发病。常为支气管肺炎，主犯下叶，可发生脓肿。

6. 军团杆菌肺炎

好发于老年人及有慢性病者，以及使用免疫抑制药、类固醇者，为支气管肺炎或大叶性肺炎累及一叶或多叶，病变迅速发展，累及邻近肺或对侧肺（图12）。用免疫抑制药者易发生空洞，30% 的有胸腔积液。

图12 军团杆菌肺炎

A. 右肺下叶片状磨玻璃影；B. 右肺野内大片状实变影，支气管充气征，增强扫描实变部分可见明显强化，伴右侧胸腔积液

7. 类脂质肺炎

为吸入性肺炎，当巨噬细胞吞噬肺泡内油脂，进入肺间质时，则形成网状间质性改变，也可形成少见的类脂性肉芽肿或肺团块影。常见影像学征象为弥漫性肺实变或结节影，伴网状、条状间质阴影（图13）。本病好发于肺门周围及下叶部位，检查痰液可找到含脂质的巨细胞，有助于诊断。

图13 类脂质肺炎

A. 双肺下叶及右肺中叶见斑片状高密度及多发散在结节影，部分融合成片状，病灶大都沿支气管走行分布；B. 双肺下叶背段可见片状致密影，以右下肺为著，右下肺致密影内可见支气管影通气征

8. 过敏性肺炎

由吸入各种过敏性物质（抗原）引起的肺内弥漫性小的肉芽肿性间质性肺炎，也称为外源性过敏性肺泡炎。影像学征象（图14）：

图14 过敏性肺炎

左肺可见弥漫性粟粒样结节及磨玻璃样小结节影。左下肺中间部可见局限性密度减低区，为呼气期镶嵌征

（1）双肺可见多发的中心磨玻璃样粟粒样小结节，常弥漫分布。

（2）双肺磨玻璃样病灶，为肺泡损伤、水肿、出血、炎症。

（3）病灶间可有呼气期空气陷入征：因呼气期细支气管管腔被阻塞，空气不能排出而呈局限性密度减低区，其周围肺野密度不减低，两者对比，因密度不同，也称为镶嵌征。

（4）慢性期：病变如不吸收，可产生肺纤维改变，呈不规则网状影、牵引性支气管扩张甚至蜂窝状影，但不同于特发性肺纤维化，后者的蜂窝状影好发于肺底部或胸膜下。

本病的蜂窝状影很少发生在肺底部、胸膜下，主要在肺野内，尤以肺门周围较重。离开过敏原后，病灶可在短时间内明显吸收，有别于粟粒性结核及粟粒性转移瘤等。