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世界最复杂的单体项目是国际空间站,由15个国家共同投资、5个空间机构组成,这个每92分钟环绕地球一圈的超级项目,是人类成为跨星际物种的起点。但是针对个人单体的最复杂项目便是女性的妊娠,妊娠期是指受孕后至分娩前的生理时期,自成熟卵受精后至胎儿娩出,一般为266天左右,在妊娠期间母体的新陈代谢、消化系统、呼吸系统、血管系统、神经系统、内分泌系统、生殖系统、骨关节韧带及乳房均发生相应的巨大改变,这是除胚胎发育以来,女性躯体结构的第二次重大变化,在此过程中,若是某个系统超出变化的可控范围,便会对机体产生不可逆的损伤,比如今天所要介绍的妊娠期乳腺癌。妊娠期乳腺癌定义为妊娠期间及分娩后1年内确诊的乳腺癌,其包括妊娠期和哺乳期两部分,又被称为妊娠哺乳期乳腺癌。妊娠期乳腺癌是全球第二大常见的妊娠期癌症,仅次于宫颈癌,总体发病率为1/10 000—1/3 000,发病率占所有乳腺癌的0.2%-2.5%。妊娠期乳腺癌早期易于漏诊,在妊娠期,由于许多诊断治疗方式可能会影响胎儿的正常生长发育,具体的治疗流程因孕周不同而有所差异,治疗较哺乳期乳腺癌更为复杂,治疗方案需中和多方面因素制定。

一 临床表现 妊娠哺乳期乳房主要表现为乳房肿块,约1/4患者伴有皮肤增厚和发红,但是由于妊娠期乳房的血流、组织密度都显著的增加,临床难以摸到较小的肿块。这就造成大多数小的肿块难以被早期诊断,使妊娠期乳腺癌诊断延后大约8.2个月(平均2-15个月),而非妊娠期乳癌诊断平均延后仅为1.9个月。

炎性乳腺癌

二 检查

B超是一种无创性的检查,能广泛用于妊娠期妇女。在患者腹部安全屏蔽后,钼靶对胎儿的辐射约为0.001-0.01mGy,远低于造成胎儿畸形的阈值0.05Gy,故可进行钼靶检查,但由于妊娠期乳腺腺体致密,会降低钼靶的敏感性。乳腺MRI检查时,增强显影剂中的钆离子可通过胎盘屏障进入胎儿血液循环,导致胎儿畸形,因此增强乳腺MRI要慎重选择。局麻下空心针穿刺活检术为首选方法,检查敏感度高达90%,乳腺癌穿刺病理应常规行ER、PR、Her-2、Ki-67等免疫组化检查。

钼靶检查


超声检查

三 治疗

终止妊娠 临床医师告知患者及家属各种治疗方案及优缺点,妊娠的处理应考虑患者及家属的意愿、疾病分期以及治疗的需要等,对于发生在妊娠早期的I期乳腺癌患者,若术后不需要放化疗等进一步治疗,可继续妊娠。妊娠任何阶段都可行手术治疗,现代麻醉剂对妊娠任何阶段的胎儿无致畸作用。

化疗 由于孕早期是胎儿形成的重要时期,此期进行化疗,胎儿畸形率高达14%,联合化疗畸形率更高,故避免在孕早期进行化疗。妊娠中晚期主要是胎儿的生长和成熟期,在这些阶段化疗可能增加胎儿生长受限、早产、胎儿宫内死亡风险,但致胎儿畸形率降低,约为3%。化疗应在孕35至孕37周前停止,以减少分娩前化疗导致的血液毒性,具体化疗方案选择可参考乳腺癌标准治疗方案进行。

放疗 放疗对胎儿的辐射可引起流产、死胎或畸形胎,一般不主张在妊娠期问进行放疗。

内分泌治疗及靶向治疗 妊娠期乳腺癌患者不建议进行内分泌治疗,选择性激素受体调节剂如他莫昔芬被报道可能导致胎儿严重先天畸形,同样在妊娠期乳腺癌患者中也不推荐行抗Her-2靶向治疗,曲妥珠单抗可能导致胎儿羊水过少和胎肺发育不全,帕妥珠在人类妊娠期间的毒性尚不十分清楚,但在动物实验中已证实可导致猴羊水减少,胎儿肾脏发育延迟及胎儿死亡。

四 预后

在诊断为妊娠期乳腺癌的年轻女性中,10年局部复发率为20%,但当根据肿瘤特征、年龄进行亚组分析时,与非妊娠期乳腺癌预后无明显差异,然而亚组分析显示,如果内外科治疗延迟至分娩,总生存率有下降趋势。妊娠期乳腺癌治疗策略需多学科专家共同制定,以一般乳腺癌治疗方案为基础,结合孕周和胎儿因素等特点,尽早开始系统规范化治疗,以避免延迟治疗导致预后恶化,妊娠不是妊娠期乳腺癌患者的独立危险因素,妊娠期乳腺癌患者及时规范治疗,预后与一般乳腺癌无明显差异。

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