怀孕两个月心跳184正常吗(怀孕两个月胎心184正常吗)
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特别鸣谢 病例提供医生 玄研华 辽宁省人民医院
玄研华
辽宁省人民医院,医学博士,主治医师,擅长心血管常见病诊断及治疗,主攻心律失常导管消融及药物治疗。
3月23日中午,心血管疾病管理能力评估与提升项目——\"名家面对面\"线上查房课程第七十七期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程--心房颤动合并射血分数降低的心力衰竭和左心耳血栓形成——“一站式”解决。
患者,男性,41岁。
主诉:心悸、气短5天。
现病史:患者于5天前劳累后出现心悸、气短,伴腹胀,进食差,上述症状进行性加重,活动耐力下降,伴夜间憋醒,坐位可缓解,就诊于我院门诊行心电图示快速房颤(167次/分),心脏超声示EF0.28,遂以”心力衰竭、心房颤动”收入我科。患者病来无发热,无咳嗽、咳痰及咯血,无胸痛,无晕厥,无恶心、呕吐,无腹痛,精神、饮食及睡眠差,尿便正常,体重无改变。
既往史:体健,无高血压、糖尿病、脑血管病病史。
过敏史:否认食物及药物过敏史。
个人史:长期居住于辽宁省沈阳市,否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史,否认吸烟、饮酒史。
家族史:否认家族性遗传病或类似病病史。父母健在。
入院查体:体温36.3℃,脉搏175次/分,呼吸16次/分,血压141/78mmHg,BMI23.66。
颈静脉无充盈或怒张。双肺可闻及湿啰音。第一心音强弱不等,心律绝对不齐,心率184次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软,无压痛,肝脾未触及。双下肢无水肿。
辅助检查:
1、 门诊心电图(图1):快室率心房颤动,心室率167次/分。
图1
2、心脏超声(图2):双房明显扩大;左室腔内血流瘀滞,自发显影阳性;全心弥漫性心肌搏动减弱;心功能显著降低,EF值0.28。
图2
3、入院后化验:NTproBNP:4230pg/mL,D二聚体:1.19mg/L,心肌酶、肌钙蛋白、血常规、C反应蛋白、血糖、血脂、肝肾功能、离子、尿便常规、甲功三项、血气分析均正常。
4、肝胆脾超声(图3):肝胆脾未见异常。
图3
5、胸部CT(图4):未提示严重肺部病变,双侧胸腔积液,考虑心力衰竭所致。
图4
入院诊断:
1、心律失常 心房颤动伴快心室率
2、射血分数降低的心力衰竭 心功能IV级
3、双侧胸腔积液
一、病例特点:
患者41岁男性,既往体健,无心血管疾病危险因素,近5天出血心悸、气短,伴腹胀,进食差,上述症状进行性加重,活动耐力下降,伴夜间憋醒,坐位可缓解,我院门诊心电图示快速房颤,心脏超声示EF0.28。患者心力衰竭需要进一步鉴别诊断明确病因,常见病因包括:心肌病变(缺血性心脏病、心脏毒性损伤、免疫炎症介导的损伤、心肌浸润性病变、内分泌代谢性疾病、遗传学异常、应激),心脏负荷异常(高血压、瓣膜和心脏结构异常、心包及心内膜疾病、高心输出量状态、容量负荷过度、肺部疾病),心律失常性心肌病(心动过速、心动过缓)。
二、鉴别诊断:
1、心肌病变:其中最常见的为缺血性心脏病和遗传学异常中的扩张性心肌病
此例患者无冠心病危险因素,无明确的相关症状,心动过速时心电图也未见明显心肌缺血改变,可除外缺血性心脏病。能否诊断扩张型心肌病需除外其他病因,并且要看治疗后的转规。
2、心脏负荷异常:结合患者病史及目前检查可除外甲亢等原因引起的心脏负荷异常造成的心力衰竭。
3、心律失常:由于患者入院时明确存在快心室率心房颤动,故考虑心律失常性心肌病可能性大,但该病的诊断需治疗后回顾性诊断。
三、确定诊断:
1、心律失常 持续性心房颤动伴快心室率
2、射血分数降低的心力衰竭 心功能IV级(心律失常性心肌病可能性大)
3、双侧胸腔积液
四、诊疗策略选择:
患者目前心功能差,首先给予抗心力衰竭治疗,患者为快室率心房颤动,控制心律应用了洋地黄(去乙酰毛花苷注射液根据心率情况选用0.2mg或0.4mg静脉注射)和短效的β受体阻滞剂(酒石酸美托洛尔片12.5-25mg BID),根据尿量静脉注射呋塞米及口服螺内酯片20mgQD和呋塞米片20mg BID,同时应用新活素缓慢泵入,心力衰竭稳定后改用沙库巴曲缬沙坦。根据心房颤动CHA2DS2-VASc抗凝评分为1分,HAS-BELD出血评分为0分,经与患者充分交代栓塞风险及出血风险后选择积极抗凝治疗,予利伐沙班口服20mg QD。
经过规范的抗心力衰竭治疗后,患者心功能稳定,拟行导管消融术,术前行经食道心脏超声(图5):左心耳内血栓形成,自发显影阳性,左心耳收缩期血流速度29.8cm/s。
图5
患者目前左心耳血栓形成,为导管消融禁忌证。嘱患者抗凝治疗3个月后复查经食道心脏超声,如果血栓消失再行导管消融术。嘱患者院外继续抗凝和规范的抗心衰药物治疗,定期复查。
五、出院诊断:
1、心律失常 持续性心房颤动伴快心室率
2、射血分数降低的心力衰竭 心功能IV级(心律失常性心肌病可能性大)
3、双侧胸腔积液
4、左心耳血栓形成
六、院外治疗:
1、利伐沙班 20mg 日1次口服
2、沙库巴曲缬沙坦片 50mg 日2次口服
3、酒石酸美托洛尔片 50mg 日2次口服
4、螺内酯片 20mg日1次口服
5、呋塞米片 20mg日1次口服
6、地高辛0.125gmg日1次口服
七、药物治疗后随访:
1、药物治疗1个月:
A、2021-05-31心电图(图6):心房颤动,心室率由发病初期167 bpm 降至 94 bpm。
图6
B、2021-05-31心脏超声(图7):心脏超声左房改善不明显,由47mm降至45mm,但右房明显缩小,由53x56mm降至52x46mm,左室腔内未见血流瘀滞,心功能明显改善,EF值由0.28恢复至0.40。
图7
2、药物治疗3个月:
A、2021-08-02心脏超声(图8):左房内径减小,由47mm降至43mm,右房内径明显缩小,由53x56mm缩小至48x35mm,心功能明显好转,EF值由发病初期的0.28升至0.41。
图8
B、2021-08-02经食道心脏超声(图9):左心耳血栓消失,左心房、左心耳内血流淤滞,自发显影阳性,左心耳收缩期血流速度24.5cm/s。
图9
C、2021-08-03心电图(图10):心房颤动,心室率由发病初期167 bpm 降至 106 bpm。
图10
D、拟行射频消融治疗,术前完善肺静脉CTA(图11):肺静脉充盈良好,未见异常改变。
图11
八、射频消融和左心耳封堵术:
此患者心房颤动合并心力衰竭,药物治疗心功能有所恢复,导管消融转复窦性心律会进一步改善心功能。患者CHA2DS2-VASc尽管为1分,无栓塞事件发生,但治疗前已有左心耳血栓形成,消融后转为窦性心律也应长期抗凝治疗。但患者年轻,不愿意未来几十年长期口服抗凝药物,选择左心耳封堵替代长期抗凝药物治疗。拟行ICE指导下射频消融和左心耳封堵一站式手术。
九、手术过程:
在CARTO和ICE指导下构建左房、肺静脉电解剖结构,运用高频率消融电极沿左右肺静脉以温控45℃ 40-45W行大环消融。术后可见肺静脉自律电位未传入心房,肺静脉电隔离成功,术中静推尼非卡兰后转为窦性心律。(图12-14)
下一步拟行左心耳封堵术。ICE导管进入左心房,于45°、90°和135°三个角度测量左心耳开口直径,同时在DSA下行左心耳造影,左心耳呈“菜花”形,测量左心耳大小,左心耳口部直径18.9mm,深度18mm,送入22x28mm LAmbre封堵器,展开后位置良好,符合COST原则,释放封堵器。(图15-16)
图12
图13
图14
图15
图16
十、术后随访:
1、术后第2日,2021-08-06心脏超声(图17):左心耳封堵器固定良好,双房大小无明显改变,但术后EF值由术前的0.41明显恢复至0.52,恢复窦性心律对该患者心功能改善是明显获益的。
图17
2、术后2个月,2021-10-18经食道心脏超声(图18):封堵器位置固定良好,多角度切面未见残余分流,未见器械表面血栓形成。
图18
3、术后半年,2022-02-20心电图(图19):窦性心律,心率94次/分。
图19
4、患者治疗前后心脏超声转归(图20):患者术后半年左心房明显缩小至38mm,右心房、左室内径及LVEF值恢复至正常。
图20
首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授:首先,作为教学查房,建议对患者的基本资料进行详细记录,尤其是患者病史,需反复追问房颤病史,有利于确定房颤和心力衰竭发病先后顺序及因果关系。有很多房颤患者没有相关明显症状,出现快心室率或心功能不全的症状时才来就诊,的确让临床医生很难确定房颤首发的时间及其与心力衰竭的因果关系。但临床也发现,导管消融术后恢复窦性心律的房颤患者,他会表达术后跟术前的感觉不一样,例如不感觉疲乏无力了、心里敞亮了等,说明房颤对患者来说还是引起了临床症状,因此需要临床医生仔细询问病史,发现蛛丝马迹。其次,依据国内外多个房颤指南及专家共识,均指出房颤合并射血分数降低的心力衰竭患者进行导管消融已经被证明可以明显改善预后,此为I级推荐B级证据[1,2]。此例患者经射频消融后心功能改善非常明显,左心室及EF值恢复至正常。由此也可以明确该患者的心力衰竭是房颤引起的,可以诊断心律失常性心肌病。如果患者以往存在扩张性心肌病,房颤可加重心力衰竭,积极的导管消融恢复窦性心律也会改善心力衰竭,但心脏结构不会有太大改变。最后,该患者房颤CHA2DS2-VASC评分1分,HAS-BLED评分0分,经食道心脏超声曾探测到明确的左心耳血栓形成,行左心耳封堵术是否获益更大,需更多的循证医学证据支持[3]。
陕西省人民医院寿锡凌教授:第一、此例患者为典型的房颤合并射血分数降低的心力衰竭病例,符合导管消融适应证,术后转为窦性心律,心功能得到显著纠正,患者明显获益。但对于心力衰竭的病因诊断,如进一步完善心脏磁共振等检查会更有利于诊治。第二,左心耳封堵术适应证的选择仍需更多循证医学证据支持。在ICE指导下行左心耳封堵术,也是近期比较先进的技术,适用于心力衰竭、高龄、不能耐受全麻手术的患者,可以减轻患者全麻下经食道心脏超声的痛苦,但是对医生的技术要求较高。第三,根据目前国内外多项研究以及最新的房颤专家共识指出,尼非卡兰在转复房性心律失常方面优于胺碘酮,不仅转律时间明显低于胺碘酮,药物副作用也明显低于胺碘酮[4,5],同时可以降低心房颤动的除颤阈值,提高除颤成功率,也是此病例的亮点。
1、心房颤动合并射血分数降低的心力衰竭,行导管消融转复窦性心律,明显改善患者预后。
2、ICE指导心房颤动导管消融及左心耳封堵一站式手术,不仅改善患者的症状,而且预防血栓栓塞事件。
3、应用ICE替代经食道心脏超声,减轻患者痛苦,减少全麻副作用。
4、术中应用尼非卡兰转律,减少电复律带来的痛苦,提高转律成功率。
参考文献:
[1] Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021;42:373–498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
[2] Gopinathannair, R, Chen, L. Y, Chung, M. K, et al;Managing Atrial Fibrillation in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circ Arrhythm Electrophysiol.2021;14:e000078. doi: 10.1161/HAE.0000000000000078.
[3] 何奔,马长生,吴书林等,中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识(2019).中华心血管病杂志,2019; 47(12):937-955.
[4] 杜春蕾,郭牧,张云强等,尼非卡兰和胺碘酮治疗急性心肌梗死新发房颤有效性和安全性对比研究.天津医科大学学报,2019; 25(05):471.
[5] 代燕,谢洪祥,阚竞宇等,静脉应用尼非卡兰与胺碘酮对阵发性心房颤动患者疗效的比较.岭南心血管病杂志,2019; 25(02):192.
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