强化胰岛素治疗(强化胰岛素治疗是什么意思)

来源：idiabetes

重要更新！近日，中华医学会糖尿病学分会（CDS）《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》(以下简称“CDS新版指南”)正式发布[1]。其中，关于短期胰岛素强化治疗的适用人群发生了“重大变化”：简言之，所有2型糖尿病（T2DM）患者均可依病情“按需使用”，无论其病程和用药情况如何。本文将对CDS新版指南相关内容进行详细介绍和解读。

短期胰岛素强化治疗重要更新：适用人群扩至T2DM全病程阶段，视个体需要即可给予

短期胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一，既往国内指南/共识通常推荐其用于血糖明显升高的新诊断T2DM患者，以及经≥2种口服降糖药（OAD）或起始胰岛素治疗仍控糖欠佳的已诊断T2DM患者。

CDS新版指南则在既往推荐基础上，将短期胰岛素强化治疗的适用人群进一步扩大，明确指出：一些患者在单药或二联治疗时甚至诊断时即存在显著的高血糖症状乃至酮症，可直接给予短期强化胰岛素治疗，包括基础胰岛素加餐时胰岛素、每日多次预混胰岛素或胰岛素泵治疗。

也就是说，CDS新版指南推荐短期胰岛素强化治疗的适用人群扩大至T2DM全程的任何阶段，包括新诊断时、单药治疗时、二联治疗时、三联治疗时，涵盖从新诊断→疾病进展中→长病程的所有T2DM患者，无论之前应用的降糖治疗种类和数量如何，只要患者符合短期胰岛素强化治疗的条件，均可应用。

CDS新版指南的这一更新与之前最大的不同是，短期胰岛素强化治疗的关键落脚点在于应患者之所需，而不必受限于病程长短和治疗状况。那么，短期胰岛素强化治疗为何能成为T2DM全病程患者都可能需要的治疗方法？这可不仅仅是降糖这么简单，还得从T2DM发病机制说起。

针对T2DM机制：胰岛素强化治疗的意义远比降糖更深刻

目前公认，胰岛素抵抗和β细胞功能障碍是T2DM的主要病理生理机制，理想的T2DM治疗需要兼顾两者。胰岛素强化治疗之所以广泛适用于T2DM病程各阶段，关键在于其可针对T2DM发病机制，有利于从根源上延缓病程进展。

充分临床研究证实，胰岛素强化治疗不仅可改善血糖水平，更重要的是可改善β细胞功能和胰岛素抵抗，诱导血糖缓解，进而改变T2DM病程（图1），这无论对于新诊断还是已诊断T2DM患者均很重要。

图1. 短期胰岛素强化治疗可针对T2DM发病机制

T2DM患者在不同病程阶段进行短期胰岛素强化治疗的目的有所不同（图2）。对于新诊断T2DM患者，采用短期胰岛素强化治疗有助于解除患者的高糖毒性，恢复其胰岛功能，达到临床缓解，有研究报道的1年缓解率约为50%；即使未能获得临床缓解的患者，短期胰岛素强化治疗也有助于简化其后续治疗方案。对于已诊断T2DM患者，短期胰岛素强化治疗主要目的是在较短时间内缓解高糖毒性，部分恢复胰岛功能，再通过调整治疗方案，维持血糖长期达标，减少远期并发症。

图2. 短期胰岛素强化治疗的目的 图2. 短期胰岛素强化治疗的目的

T2DM全程各阶段：择机而行，把握短期胰岛素强化治疗的合适时机

基于CDS新版指南及《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》，T2DM全程不同阶段起始短期胰岛素强化治疗的干预时机推荐如下（图3）：

诊断时

HbA1c≥9.0%或空腹血糖（FPG）>11.1 mmol/L，或伴有明显高血糖症状的新诊断T2DM患者，可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗（A）；

单药治疗时

存在显著的高血糖症状乃至酮症，可直接给予短期胰岛素强化治疗；

二联治疗时

存在显著的高血糖症状乃至酮症，可直接给予短期胰岛素强化治疗；或已使用两种非胰岛素降糖药联合治疗但血糖仍明显升高（HbA1c≥9.0%）；或已起始胰岛素治疗且经过充分剂量调整血糖仍未达标（HbA1c≥7.0%）；

三联治疗时

具有一定病程，已使用两种以上非胰岛素降糖药联合治疗但血糖仍明显升高（HbA1c≥9.0%），可给予胰岛素强化治疗；或已起始胰岛素治疗且经过充分剂量调整血糖仍未达标（HbA1c≥7.0%）。

图3. 短期胰岛素强化治疗用于T2DM不同病程阶段的干预时机

优化治疗：深入探索胰岛素强化治疗的策略

临床实践中为更好地改善胰岛素抵抗及β细胞功能障碍，延缓T2DM进程，优化血糖管理，可通过以下策略来进一步优化胰岛素强化治疗。

优选患者：选择理想的患者，提高无药缓解率

新诊断T2DM短期胰岛素强化治疗能否获得血糖缓解，影响因素众多。研究证实，年轻患者、超重患者、具有积极态度以及良好依从性的患者更易获得和保持血糖无药缓解。

预测指标：关注治疗中临床指标变化，预判疗效

目前发现，强化治疗期间平均血糖较低、葡萄糖目标范围内时间（TIR）较高、达标后每日胰岛素剂量降幅越大、强化治疗后FPG越低、HOMA-IR或HOMA-β改善越显著的患者，血糖缓解率越高、维持血糖缓解时间越长。

后续治疗：探索胰岛素强化治疗的后续治疗方案

CDS新版指南指出，对短期胰岛素强化后治疗达标且临床缓解者，可考虑定期（如3个月）随访监测；当血糖再次升高，即FPG≥7.0 mmol/L或餐后2h血糖≥10.0 mmol/L的患者重新起始药物治疗。对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，应由糖尿病专科医师根据患者的具体情况来确定。

短期胰岛素强化治疗后，血糖无药缓解率随时间延长而逐渐降低。探索合适的治疗方法，以维持长期血糖缓解的相关试验正在进行中。目前，国际学者提出一种新的治疗思路，即通过间歇性胰岛素强化治疗（每3月1次，每次2周）有望保持长期血糖缓解。该新思路的有效性和安全性已得到RESET-IT初步试验结果的支持，其可行性有待更大规模的正在进行的RESET-IT主体试验来揭晓。

临床具体应用：胰岛素强化治疗的循证及获益

根据CDS新版指南推荐，临床上所有病程的T2DM患者，均可根据个体情况，合理选择胰岛素泵、基础+餐时胰岛素4针方案或每日多次预混胰岛素来进行胰岛素强化治疗。多项临床研究证实，应用门冬胰岛素（诺和锐®）进行胰岛素泵治疗，或与长效胰岛素类似物联合进行基础+餐时胰岛素治疗，均可改善血糖，改善β细胞功能及胰岛素抵抗，且低血糖风险更小。

2019年一项中国多中心、前瞻性研究证实，新诊断T2DM患者经门冬胰岛素CSII强化治疗，1年时47.6%患者获得血糖缓解，2年后血糖缓解率仍可达30.7%（图4）。Kramer等研究证实，已诊断T2DM患者经门冬胰岛素+地特胰岛素强化治疗4周，33.3%患者的β细胞功能得到显著改善，即胰岛素分泌敏感性指数-2（ISSI-2）增加≥25%。一项国际多中心、治疗达标试验纳入757例既往使用过胰岛素的T2DM患者，平均病程约13年，研究时间达78周，结果证实，与门冬胰岛素+甘精胰岛素治疗相比，门冬胰岛素+德谷胰岛素长期治疗可有效改善HbA1c，且明显减少24%总体确证性低血糖的发生风险（图5）。

图4. 新诊断T2DM患者：应用门冬胰岛素强化治疗血糖缓解率高且维持时间长

图5. 已诊断T2DM患者：应用门冬胰岛素+德谷胰岛素长期治疗有效且安全

总结

CDS新版指南对短期胰岛素强化治疗的适用人群进行了重大更新，扩至T2DM全病程阶段，包括从新诊断到单药治疗、二联治疗、三联治疗的患者，视个体需要即可给予。为更好发挥其作用，探索胰岛素强化治疗的优化策略是一个重要课题，目前正在探索更多的胰岛素强化治疗新思路，令人期待。