周逊 肾内科主任医师

就在数天前，笔者接诊了一位从南京某知名医院转来的肾病患者。患者姓杨，男性，38岁。杨先生是一位职业司机，经常跑长途。于一月前，杨先生总感觉四肢乏力，吃饭不香，有时恶心，还会呕吐。起初，杨先生并没有太在意，可能工作太累了。于今年3月6日出现发热（体温为37.7的低热），原以为是感冒，可吃了感冒药并不见好转，而且之前的恶心呕吐更加严重了。当地小医院建议去上级医院看看，不看不要紧，一看吓一跳，血肌酐的化验结果竟然高达1280μmol/L，尿素氮43mmol/L，血尿酸为552μmol/L，血红蛋白只有86g/L，估算肾小球滤过率（eGFR）仅有3ml/min。不仅血肌酐超过了707μmol/L的尿毒症水平，而且eGFR也低至15ml/min以下的慢性肾脏病（CKD）5期水平。难道患者已经是尿毒症了吗？或许并不是，而是急性肾衰竭？因为，杨先生的病史只有短短一个月时间，并没有超过慢性肾脏病诊断上的要求三个月以上。

来到我院之后，经过我们进一步检查，发现杨先生的血肌酐又在上涨且到了18.21mg/dL（1mg＝88.4μmol/L，即1609.76μmol/L），尿素氮124.91mg/dL（1mg＝0.357μmol/L，即44.59mmol/L），血尿酸579.9μmol/L，彩超显示双肾已明显缩小。综合分析之后，就可下尿毒症这样的诊断。下一步只能以透析为主进行治疗，有条件或有机会可考虑肾移植。

杨先生的病史只有一个月时间，怎么就诊断为尿毒症了？经笔者进一步追问其既往病史后发现，早在25年前，杨先生曾经出现过双下肢水肿，当时诊断为肾病综合征，那时也在正规医院治疗过，根据患者自己回忆说，治疗效果并不好。后来选择了“偏方”，吃了一段时间之后，水肿完全消退了，自诉“痊愈”了。虽然数年后又出现过一次肉眼血尿，但很快就完全消失了。大概在五年前，感觉有一点头昏头痛，测量血压显示有高血压，但是并不太严重，后来头昏头痛也好了，就没有再测量血压。显然，如上病史对杨先生目前的尿毒症诊断，都是非常重要的参考或依据。

可是，杨先生一直忽略了它的存在，即25年前的肾病综合征病史。也就是说，杨先生的慢性肾脏病的病史并不是一个月，而是至少有25年之久。而且，在这25年时间内，杨先生至少错过了如下三次机会，或者说三次“症状”消失也误导了杨先生本人。

1.偏方治疗后下肢水肿消退，以为肾病好了

早在25年前，经正规医院，杨先生被诊断为肾病综合征，患者能感觉到的“症状”主要就是双下肢水肿。或许，当时杨先生是这样认为的：水肿没有消退，肾病就没有治好；水肿完全消退，说明肾病治好了。现在看来，问题的关键就出在这里。出现双下肢水肿等相关“症状”，只能算作是“表”，即表面现象，其背后的“本”则是肾实质的免疫性炎症。也就是说，水肿消退了，并不代表肾病综合征就一定治愈了，或许杨先生的大量蛋白一直存在，只因未再出现双下肢水肿，以为没什么事了。事实上，杨先生的肾病一直在进展。这也是导致后来尿毒症的根本原因。

2.肉眼血尿完全“消失”了，以为不是肾病

后来，杨先生出现过一次肉眼血尿，由于当时并未去医院明确血尿的病因，所以没有办法得出准确判断。然而，笔者仍然重点考虑为肾小球源性血尿，即与本来患有的肾病综合征相关，这其中最大可能就是IgA肾病。我们说，IgA肾病，既可表现为肾病综合征，也可在感染后出现肉眼血尿。另外，IgA肾病患者的肉眼血尿还有一个特点，即使不治疗，肉眼血尿一般也会在1-3天内消失。然而，患者不明白的是，肉眼血尿消失了，并不能说明肾病好了。杨先生的情况正好如此，二十多年前的那次“来去匆匆”的肉眼血尿，既是机会，同时也误导了杨先生。若能在那时重视起来，也许没那么糟糕，至少不会那么快发展成尿毒症。

3.头不痛血压不太高，以为与肾病没有关系

五年前因头痛发现的血压升高，有经验的肾科医生首先就会想到与肾病相关，五年前35岁的青年人患有高血压，多为肾性高血压。再加上早在25年前患有肾病综合征，则更要考虑这一种可能。头痛之后头不痛了，再加上血压不太高，杨先生又错过了一次机会。一般来说，当慢性肾脏病进展到了慢性肾功能不全阶段时，患者更容易并发肾性高血压。反过来说，当肾病患者出现高血压时，多说明患者已经进展至慢性肾脏病3-5期中晚期阶段，而杨先生那时很可能仅为CKD 3期，若能在这一期早发现并积极配合治疗，仍然有机会延缓甚至阻止病情进展。可惜的是，杨先生并没有抓住最后这次机会，又白白“浪费”了五年时间。

结语：对于既往患过肾病的患者来说，既不能忽视以前曾经的肾病病史（就算已经治愈也不能忽视），也不能错过本以为是小病的相关症状（如恶心呕吐及四肢乏力等），只有这样才不至于像杨先生这样：尿毒症“突然”降临到自己身上。

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