壁冠状动脉的治疗(壁冠状动脉怎么治疗)

点上方蓝字“国际循环”关注我们，
然后点右上角“…”菜单，选择“”
北京大学第一医院刘耀琨郑博

01
“介入无置入”时代——药物涂层球囊(drug-coated balloon，DCB)
自上世纪八十年代经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗技术出现以来，该技术经历了从普通球囊血管成形术(plain old balloon angioplasty，POBA)、金属裸支架(bare metal stent，BMS)、第一代和第二代药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)置入术的演变和革新。

现如今，虽然PCI技术的发展已然取得了非凡成就，冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病，coronary heart disease，CHD)患者，尤其是急性冠脉综合征患者的预后得到了显著改善，但DES置入后，支架内再狭窄、支架内血栓形成等风险仍然不容忽视；同时，支架作为永久性异物存留于血管内也会影响冠状动脉远期的结构和功能。

因此，药物涂层球囊(drug-coated balloon，DCB)应运而生，DCB的操作技术类似于POBA，通过球囊在病变血管处扩张，将涂层携带的紫杉醇等抗增殖药物释放至血管壁上，从而既扩张了狭窄病变，又达到了抑制血管内皮增生的效果[1]。与DES相比，DCB无聚合物基质，又无金属残留，从而减少长期内膜炎症反应，显著降低远期血栓形成风险，并可缩短双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）的时间（DCB术后仅需1～3个月双联抗血小板治疗）[2]。DCB无永久性金属物滞留的特性，充分体现了“介入无置入”的冠脉介入治疗新理念。

02
DCB在冠状动脉原位病变(de novo coronary artery lesions)中的应用

目前，DCB的大规模临床研究多聚焦于支架内再狭窄病变，在支架内再狭窄的治疗上DCB已作为国内外指南的ⅠA类推荐，取代DES成为支架内再狭窄治疗的金标准。但近些年来，已有越来越多的学者将目光投到了DCB治疗冠状动脉原位病变上。

1
在冠状动脉小血管病变【冠状动脉定量分析技术（quantitative coronary analysis，QCA）定义病变血管参考直径＜3.0mm】方面，PEPCAD－I研究[3]比较了DCB与DCB+BMS治疗小血管病变的效果，研究显示，单用DCB治疗小血管病变具有更好的临床获益【主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）6.1％ vs. 37.5％，P＜0.05】。BELLO研究[4]比较了DCB与第一代DES在小血管病变中的应用，在3年随访时间里，DCB组MACE风险更低（14.4％ vs. 30.4％，P=0.015）。BASKET－SMALL 2研究[5]比较了DCB与第二代DES在小血管病变中的应用，1年随访结果显示，两组MACE风险相当（7.5％ vs. 7.3％，P=0.918），达到了非劣效终点。可见，DCB治疗冠状动脉小血管原发病变安全有效，且长期疗效优于BMS或DES。

2
在冠状动脉非小血管病变（QCA定义病变血管参考直径≥3.0mm）方面，DEBUT研究[6]比较了DCB和BMS在冠状动脉大血管病变中的疗效，9个月随访结果显示，严重心脏不良事件发生率DCB组（1.9%）较BMS组（14%）明显降低，差异具有统计学意义（P<0.001）。PEPCAD-NSTEMI研究[7]比较了DCB和冠脉支架在急性非ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者（原位病变）中的疗效，9个月随访结果显示，DCB组的靶病变失败率（target lesion failure,TLF）、总MACE事件发生率均低于支架组，但差异无统计意义（P=0.11）。

目前，应用DCB治疗冠状动脉原位大血管病变仍处于探索阶段，临床研究虽然数量有限，但得出的结果较为一致，均显示DCB应用于冠状动脉原位大血管病变中安全有效，其中DCB治疗成功的标准来源自冠脉造影，如残余狭窄<30%，没有限制血流的夹层等；但显而易见，单纯冠脉造影指导仍存在局限，若能同时结合OCT、IVUS等腔内影像学手段对DCB-PCI围术期进行评估，相信更能保证其安全性。目前，多项临床研究仍在进行中，随着后续大规模的、高质量临床研究结果的公布，DCB在冠状动脉原位病变中的应用会越来越广泛。

03
腔内影像学技术(Intravascular Imaging，IVI)指导DCB治疗冠状动脉原位病变

近些年，腔内影像学技术在临床上应用已非常成熟，血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）和光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）是两个最常应用于冠心病PCI术中的腔内影像学技术，大量的循证医学研究证实，在IVI指导下行PCI术可明显提高患者的临床预后，降低术中和术后并发症的发生率。IVUS和OCT可以更准确地评价血管大小、病变狭窄程度、斑块性质及斑块负荷等；特别是对夹层或壁内血肿的检测和程度判定，有助于预测远期预后和减少急性并发症风险。

DCB血管成形术的并发症主要是急性或亚急性血管再闭塞，C型以上夹层或壁内血肿是其主要原因。IVUS或OCT指导DCB血管成形术的作用几乎贯穿治疗的全程，包括术前准确地判断血管管腔大小，病变性质、程度、范围，优化病变预处理球囊种类的选择；术中评估预处理效果；以及术后评价DCB治疗效果，明确并发症严重程度和预测预后情况等。

1
IVI在DCB治疗前的评估：与冠脉造影二维成像不同，IVUS及OCT为三维成像，可从内而外显示冠状动脉的内膜、中膜及外膜，对冠状动脉病变精准评估并为病变预处理提供全面的指导。

① 斑块性质：IVUS和OCT均可判断斑块性质，明确斑块为纤维斑块、脂质斑块、钙化斑块还是混合斑块等。脂质斑块脂核成分较多，易出现无复流、慢血流等现象，并且由于纤维帽较薄，DCB治疗后出现严重夹层及血管闭塞的概率高于其他类型斑块，因此在DCB预扩张时应避免应用较大压力。建议应用切割球囊预扩张，该类球囊不易滑脱移位，有序撕裂斑块，减少斑块移位，有效降低残余狭窄及严重夹层的发生率，降低严重夹层后血管急性闭塞的发生率[8]。而对于纤维斑块、钙化斑块，普通预扩球囊扩张效果较差，为达到充分的预扩张效果，可应用棘突球囊或切割球囊，甚至对于严重钙化病变，尤其是钙化角度超过180°，长度超过5 mm，且厚度超过500 μm的重度钙化病变，冠状动脉旋磨治疗是预处理的重要选择[9]。

②斑块位置和范围：冠状动脉造影为二维成像，由于本身的局限性，易遗漏偏心斑块，以致DCB不能完全覆盖病变，出现“地理性缺失”。而IVUS和OCT为三维成像，能精准明确病变位置和范围，为术者决定是否应用药物球囊、选择最佳的药物球囊规格与精确的置入点等提供依据。

2
IVI在DCB治疗后远期效果的预测：冠状动脉夹层是DCB治疗带来的必然结果，而冠状动脉造影对夹层的分辨率较低，经常遗漏夹层的存在[10]。HER等[11]对20例（21处病变）应用DCB治疗的原位病变患者行OCT检查发现，术后冠状动脉造影发现2例夹层，而OCT在所有病变处均可发现夹层，夹层深度（0.67±0.29）mm，夹层长度（1.34±0.71）mm，表明OCT在辨别DCB术后发生夹层事件上具有明显优势。

此外，IVI还可以通过测量一系列参数发现DCB成形术后晚期管腔增大（late lumen enlargement，LLE）以及分析LLE机制，为DCB临床获益提供充分依据。Koji Sogabe等[12]对91例（共95处冠状动脉原位病变）使用紫杉醇药物涂层球囊的患者术后行OCT随访。平均8.2±2.9个月随访时间，OCT发现有50.5%病变发生LLE。与未发生LLE相比，在发生LLE的病变中，血管直径增大发生率更高(76.6% vs. 29.2%，P<0.01)，斑块负荷和夹层发生率更低。

与此同时，Tetsuya Yamamoto等[13]使用IVUS评估DCB成形术后LLE也得到了相同的结论，夹层指数（夹层累及象限与夹层长度的加权评分）是LLE独立的预测因子。因此，IVI可以指导DCB预处理达到“恰到好处的夹层”，在获得晚期管腔扩张的同时，避免急性并发症的发生。

由此可见，在“介入无置入”时代来临之际，冠心病介入治疗精准化的重要性已经被提到了前所未有的高度。冠状动脉造影虽然目前仍是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病的“金标准”，但冠状动脉造影指导DCB治疗是远远不够的。而借助于OCT和IVUS等腔内影像学技术的帮助，可精准指导冠状动脉DCB治疗，并且IVI对于DCB治疗的指导贯穿始终，发挥了重要作用。目前有多项来自我国的IVUS和OCT治疗DCB治疗冠脉原发原位病变的研究正在进行当中，期待更多的研究能够积累更多的证据，梳理出更加清晰明确的指导原则，让我们借助于腔内影像学技术，使DCB治疗在保证安全性的基础上，让患者最大程度获益。

▼参考文献

[1] CREMERS B, TONER J L, SCHWARTZ L B, et al. Inhibition of neointimal hyperplasia with a novel zotarolimus coated balloon catheter[J]. Clin Res Cardiol, 2012, 101(6):469-476.
[2] LOH J P, BARBASH I M, WAKSMAN R. The current status of drug-coated balloons in percutaneous coronary and peripheral interventions [J]. EuroIntervention, 2013, 9(8):979-988.
[3] Unverdorben M，Kleber FX，Heuer H，et al．Treatment of small coronary arteries with a paclitaxel-coated balloon catheter in the PEPCAD Ⅰ study: are lesions clinically stable from 12 to 36 months［J］． Euro Intervention，2013，9( 5) : 620-628．
[4] Latib A，Colombo A，Castriota F，et al． A randomized multicenter study comparing a paclitaxel drug-eluting balloon with a paclitaxel-eluting stent in small coronary vessels: the BELLO( balloon elution and late loss optimization) study［J］． J Am Coll Cardiol，2012，60( 24) : 2473-2480．
[5] Jeger RV, Farah A, Ohlow MA, et al. BASKETSMALL 2 trial. Lancet, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31719-7.
[6] Rissanen TT, Uskela S, Eränen J, et al. DEBUT trial. Lancet, 2019. DOI: 0.1016/S0140-6736(19)31126-2.
[7] Scheller B, Ohlow MA, Ewen S, et al. PEPCAD NSTEMI. Eurointervention, 2019. DOI: 10.4244/EIJ-D-19-00723.
[8]李龙波,刘斌.腔内影像学技术指导和优化药物涂层球囊应用新进展[J].中国临床医生杂志,2020,48(08):892-894.
[9] 陈韵岱,王建安,刘斌等.药物涂层球囊临床应用中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2016,24(2):61-67.
[10] ALI Z A, MAEHARA A, G N REUX P, et al. Optical coherence tomography compared with intravascular ultrasound and with angiography to guide coronary stent implantation (ILUMIEN III: OPTIMIZE PCI):a randomised controlled trial [J]. Lancet,2016, 388(10060):2618-2628.
[11] HER A Y, SHIN E S, CHUNG J H, et al. Plaque modifification and stabilization after paclitaxel-coated balloon treatment for de novo coronary lesions [J]. Heart and Vessels, 2019, 34(7):1113-1121.
[12] Sogabe K, Koide M, Fukui K, Kato Y, Kitajima H, Akabame S, Zen K, Nakamura T, Matoba S. Optical coherence tomography analysis of late lumen enlargement after paclitaxel-coated balloon angioplasty for de-novo coronary artery disease. Catheter Cardiovasc Interv. 2020 Dec 28.
[13] Yamamoto T, Sawada T, Uzu K, Takaya T, Kawai H, Yasaka Y. Possible mechanism of late lumen enlargement after treatment for de novo coronary lesions with drug-coated balloon. Int J Cardiol. 2020 Dec 15;321:30-37.

专家简介

郑博，北京大学第一医院心内科主任医师、副教授、硕士研究生导师，北京大学第一医院心血管病研究所副所长，毕业于北京大学医学部并获得医学博士学位，2013年赴美国哥伦比亚大学医学中心纽约长老会医院从事博士后研究。现任美国心脏协会专家会员（FACC）、欧洲心脏学会专家会员（FESC）、亚太介入心血管病学学会专家会员（FAPSIC）、第十届中华医学会心血管病分会青年委员、第十一届中华医学会心血管病分会冠脉腔内影像和生理学学组委员、北京医学会心血管病分会青年委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管健康医学分会委员、中国医师协会冠脉介入专业委员会委员、Circulation杂志中文版编委、Cardiology Plus杂志特约编辑、European Heart Journal中文版青年编委，中国介入心脏病学杂志青年编委，中国心血管病研究杂志青年编委。

刘耀琨，北京大学第一医院内科住院医师，在读专业型硕士研究生。2019年本科毕业于青岛大学医学部，同年进入北京大学第一医院就读专业型硕士研究生，接受住院医师规范化培训

（来源：《国际循环》编辑部）

版
权
声
明

凡原创文章版权属《国际循环》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际循环》”

点分享
点收藏