偏头痛的预防性治疗药物是(偏头痛的预防性治疗药物是?)

偏头痛是一种常见的神经科疾病，快速对急性偏头痛进行诊断与处理，对缓解患者的痛苦十分重要。偏头痛需要综合的管理，包括发作的控制和预防性治疗。此外，识别患者偏头痛发作的诱发因素，对患者病情的改善同样有帮助。本文通过7个问题对偏头痛患者药物治疗的进行简要概述。

1. 哪些药物适用于轻中度偏头痛患者？

对于能够完成日常活动但功能受损的轻中度偏头痛患者，轻度镇痛药是最优的选择，这类药物效果较好、成本较低，且与偏头痛特异性药物相比，较少引起不良反应。

现有的证据支持对乙酰氨基酚、阿司匹林或联合镇痛药（阿司匹林+对乙酰氨基酚+咖啡因）的应用，来治疗轻中度偏头痛且无呕吐或严重恶心的患者。非甾体抗炎药（NSAIDs）在足够的剂量下也是有效的。

2. 哪些药物适用于严重偏头痛患者？

患有严重偏头痛的患者无法进行日常活动，且经常卧病在床。不能及时采取有效的治疗可能会增加患者的疼痛和残疾情况，因此应当给予偏头痛特异性药物治疗，如曲坦类药物和双氢麦角胺。

曲坦类药物是一线的偏头痛特异性治疗药物，与麦角类药物相比，曲坦类药物更加有效，且较少引起恶心。目前有高质量证据证实其疗效的药物包括：舒马曲坦的口服、皮下及鼻内粉剂，以及口服的那拉曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦、依立曲坦、阿莫曲坦、夫罗曲坦。

其中，口服剂型适用于无呕吐、轻中度恶心的患者，舒马普坦是唯一可以皮下注射的曲坦类药物，是最快速、最有效的。此外，舒马曲坦和萘普生的口服组合也是可以考虑的，有证据证实这两种药物连用可以提供更有效的偏头痛缓解作用。

对于已知或疑似血管痉挛或缺血性血管疾病、未控制高血压、偏瘫型偏头痛、具有脑干先兆的患者，禁用曲坦类药物。曲坦类药物的副作用，包括肢体沉重、感觉异常、喉咙发紧等，可通过减量、更换药物和在偏头痛发作时尽早治疗来缓解。严重心血管反应是罕见的不良反应，但发生率低于四百万分之一。药物相互作用同样罕见。

非口服的双氢麦角胺可以是舒马普坦的有效替代物，但有效性不太确定。冠状动脉疾病患者禁用双氢麦角胺。虽然布他比妥是一种使用较广泛的药物，但没有证据证实其疗效。

3. 对于一般治疗无效的患者，有哪些可行的策略？

对于顽固性头痛的患者，比起保持功能，更重要的是疼痛的缓解。虽然阿片类药物在临床上有广泛的应用，不过由于有效的证据有限，只能作为最后手段。

如果患者的一线治疗药物是单一或组合镇痛药，则可以考虑使用曲坦类药物联用或不联用止吐剂。如果患者已经在口服曲坦类药物，则可以尝试曲坦类，麦角或吩噻嗪的非口服制剂。当其他非口服策略失败时，可以使用双氢麦角胺与丙氯拉嗪肌注剂型。肌注酮咯酸也是一种替代方案。如果治疗仍然无效，则应考虑住院进行胃肠外治疗。

2018年2月苏格兰校际指南网络（SIGN）发布了偏头痛药物治疗指南，其中对于急性偏头痛的治疗的推荐：

➤ 推荐阿司匹林（900 mg）作为急性偏头痛患者的一线治疗药物。

√ 偏头痛治疗剂量的阿司匹林不是在妊娠期间可选择的镇痛药，在妊娠最后3个月期间不应使用。（√表示最佳实践推荐：基于指南制定小组的临床经验而推荐。）

➤ 推荐布洛芬（400 mg）作为急性偏头痛患者的一线治疗药物。如果无效，剂量应该增加到600 mg。

➤ 对于不能采取其他急性治疗的急性偏头痛患者，可以考虑对乙酰氨基酚（1000 mg）。

√ 鉴于其安全性，对乙酰氨基酚是妊娠患者任何阶段短期缓解轻中度头痛的首选。

➤ 在治疗急性偏头痛患者的头痛时，可以考虑使用甲氧氯普胺（10 mg）或丙氯拉嗪（10 mg）。根据患者的临床表现和场合，可以使用口服或肠胃外制剂。

➤ 对于出现偏头痛相关恶心或呕吐症状的患者，应使用甲氧氯普胺（10 mg）或丙氯拉嗪（10 mg）。根据患者的临床表现和场合，可以使用口服或肠胃外制剂。

√ 由于存在锥体外系副作用的风险，不应常规使用甲氧氯普胺。

➤ 推荐使用曲坦类药物作为急性偏头痛患者的一线治疗。首选药物是舒马曲坦（50～100 mg），但如果舒马曲坦治疗失败，则应该提供其他药物。

➤ 对于严重急性偏头痛或早期呕吐的患者，应考虑使用经鼻佐米曲坦或皮下舒马舒马曲坦。

➤ 推荐使用曲坦类药物治疗月经相关偏头痛患者。

➤ 可以考虑使用舒马曲坦用于妊娠各个阶段的急性偏头痛治疗。在开始治疗之前，应该与患者讨论使用相关风险。

➤ 舒马曲坦（50～85 mg）和萘普生（500 mg）的联合疗法应考虑用于急性偏头痛患者的治疗。

4. 临床医生何时应考虑预防性治疗？

下述情况下应当考虑预防性治疗：反复头痛（每月≥2次）、头痛干扰日常生活、短效治疗禁忌/失败/过度使用、短效治疗出现不良反应、偏头痛类型不常见（如偏瘫型偏头痛或脑干先兆偏头痛）。

美国头痛联合会推出的偏头痛预防性治疗指南确定了3个偏头痛预防性治疗的目标：减少发作频率、严重程度和持续时间；改善急性发作治疗的反应；改善功能并减少残疾。

5. 如何进行偏头痛预防性治疗？

避免使用急性头痛药物、止痛剂、消肿药和兴奋剂对于确保预防性药物的最佳效果至关重要。在短效药物过度使用的患者中，可能需要在数周内逐渐减量，患者对预防性治疗的疗效达到充分响应可能会延迟数月。

药物选择上，首先应当以疗效为依据，并考虑患者的偏好和依从性，并且必须考虑到患者的病情和药物副作用问题。所有偏头痛预防药物都有其他疾病的适应证，包括卒中、心肌梗死、癫痫、情感障碍等。对于发作性偏头痛，证据最强的是普萘洛尔（60～240 mg/d），噻吗洛尔（5～30 mg/d），双丙戊酸钠（500～2000 mg/d）和托吡酯（100～200 mg/d）。预防性药物通常需要逐渐增加剂量数周，然后在起效之前维持4～8周。使用每日一次或每日两次的剂型有助于维持患者依从性。

月经期偏头痛可以通过周期性使用夫罗曲坦2.5 mg bid进行预防，在月经前2天用药，持续6天。一些补充疗法或有助于预防偏头痛，包括蜂斗菜、野甘菊、大剂量核黄素（维生素B2）和镁剂等。

SIGN发布的偏头痛药物治疗指南对于偏头痛的药物预防的推荐：

➤ 推荐普萘洛尔（80～160 mg/d）作为发作性或慢性偏头痛患者的一线预防性治疗。

➤ 推荐托吡酯（50～100 mg/d）作为发作性或慢性偏头痛患者的预防性治疗。

➤ 在开始对可能妊娠的女性患者进行托吡酯治疗之前，应告知妊娠期间托吡酯的相关风险，需要采取有效的避孕措施。如果妊娠或计划妊娠，需要寻求进一步建议。

➤ 阿米替林（晚间25～150 mg）应考虑作为发作性或慢性偏头痛患者的预防性治疗。

➤ 对于不能耐受阿米替林的患者，应考虑使用镇静性较低的三环类抗抑郁药。

➤ 坎地沙坦（16 mg/d）可以考虑作为发作性或慢性偏头痛患者的预防性治疗。

➤ 丙戊酸钠（每天400～1500 mg）可作为发作性或慢性偏头痛患者的预防性治疗。

➤ 处方者应当认识到，对于子宫内丙戊酸钠暴露的胎儿而言，丙戊酸钠与胎儿畸形和较差的儿童认知风险增加有关。对于可能妊娠的妇女，仅在以下情况考虑丙戊酸钠作为预防性治疗：

• 其他的治疗方案已经用尽；

• 患者正在使用适当的避孕措施。

在开始治疗之前，应告知女性患者：

• 妊娠期间服用丙戊酸钠的相关风险；

• 在得知自己妊娠之前可能会发生可能有害的丙戊酸钠暴露风险；

• 需要使用有效的避孕措施；

• 如果妊娠或计划妊娠，需要征求关于偏头痛预防性治疗的进一步建议。

√ 当为可能妊娠的妇女开具丙戊酸钠处方时，必须填写药品和医疗保健产品监管机构清单。

➤ 氟桂利嗪（10 mg/d）应考虑作为发作性或慢性偏头痛患者的预防性治疗。

➤ 加巴喷丁不应作为发作性或慢性偏头痛患者的预防性治疗。

➤ 不推荐肉毒杆菌毒素A用于发作性偏头痛患者的预防性治疗。

➤ 对于已经注意了过度使用药物的问题，并且已经使用了3种或更多种口服偏头痛预防性治疗药物的患者，推荐肉毒杆菌毒素A用于慢性偏头痛患者的预防性治疗。

√ 肉毒杆菌毒素A只能在头痛门诊或当地神经科服务的监督下，由受过适当培训的个人给予者。

➤ 应考虑夫罗曲坦（2.5 mg bid）作为出血开始前2天到出血开始后3天出现月经相关偏头痛的女性的预防性治疗。

➤ 佐米曲坦（2.5 mg tid）或那拉曲坦（2.5 mg bid）可以考虑作为夫罗曲坦的替代药物。

√ 对于在这个月的其他时间使用曲坦类药物的月经相关偏头痛女性患者，应当告知其额外的月经期偏头痛预防会增加药物过度使用性头痛的风险。

6. 何时可以考虑停止预防性治疗？

大多数临床医生建议在患者对治疗有响应后（通常定义为头痛频率降低50%），继续给予预防性治疗维持6到12个月，然后逐渐减量至停药。随着时间的推移，患者的偏头痛症状可发生变化，可能不再需要预防性治疗。此时停药可以避免不必要的药物治疗，及其带来的相关风险和成本问题。

7. 如何预防药物过度使用性头痛的发生？

虽然正确使用规定的药物和非处方药可以减轻头痛，但是过度使用可能会产生矛盾的作用，引起药物过度使用性头痛（MOH）而不是缓解头痛。剂量频率比药物消耗的绝对数量更为重要，长期每日低剂量用药比偶尔的大剂量用药发生MOH的风险更高。

每月头痛15天以上并服用麦角、曲坦类、阿片类、联合镇痛药物，或每月使用上述药物或组合10天以上，或每月使用简单镇痛剂15天以上超过3个月的患者，应当考虑到MOH的可能。头痛的类型可能是紧张型头痛或偏头痛样发作，相关症状可包括恶心及其他胃肠道症状，以及烦躁、焦虑、抑郁、集中力下降和记忆力下降等。通常停止过度用药后MOH会缓解，但也并非总是如此。

对于MOH，预防性措施要优于管理，包括限制常用相关药物，避免咖啡因和可待因的应用。患有原发性头痛的患者应接受过度用药的风险教育，并鼓励患者记日记以监测头痛频率和用药情况。

一旦患者发生了MOH，应当对其进行用药教育并限制药物的使用。如果导致MOH的药物为曲坦类，通常会在7～10天内缓解，而阿片类药物相关MOH则在2～4周左右缓解。为了确保患者已经撤药，应当随访2～3周。肉毒杆菌毒素A或托吡酯可能有助于减轻戒断症状。

大多数患者会在2个月内恢复原来的头痛类型。如果2个月后患者的症状缓解，则可以重新引入此前过度使用的药物，但要明确限制使用频率不能超过每周2天。患者在1年内最有可能出现复发，应当对患者进行密切随访。

SIGN发布的偏头痛药物治疗指南对于药物过度使用性头痛的推荐：

➤ 对于过度使用急性治疗的患者，应该注意药物过度使用性头痛的问题。

➤ 解决药物过度使用性头痛的选择应根据患者个体的情况调整，并可能受合并症的影响。具体策略包括：

• 突然停药，然后可以在间隔一段时间后考虑预防性治疗；

• 突然停药并立即开始预防性治疗；

• 没有停药就开始预防性治疗。

√ 考虑逐渐停止常规阿片类药物的使用。

➤ 不应常规使用泼尼松龙治疗过度用药的头痛患者。

√ 在开始急性治疗时，医疗保健专业人员应警告患者有发生药物过度使用性头痛的风险。

参考文献：

[1] Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Pharmacological management of migraine-A national clinical guideline. 2018.

[2] E. Anne MacGregor. In The Clinic: Migraine[J]. Annals of Internal Medicine, 4 April 2017.