妊娠——妊娠是胚胎或胎儿在母体内发育成长的过程。从成熟卵子受精开始到胎儿及其附属物自母体排出终止。
妊娠到底是38周还是40周?
实际的妊娠(大约排卵日算起)—— 38周(266天)
临床的妊娠(LMP第一天算起)—— 40周(280天)
一、妊娠期母体变化
(一)生殖系统的变化
1.子宫——增大、变软
■大小:3cm×5cm×7cm(50g)——35cm×25cm×22cm (1000g)
■容积:5ml——5000ml
■子宫壁:正常→厚→薄
■可于耻骨联合上缘摸到增大的子宫:12周末
■妊娠晚期呈轻度右旋位
子宫峡部——非孕时长约1cm,临产后伸展至7~10cm,成为产道一部分,此时称子宫下段。
宫颈——妊娠早期宫颈黏膜充血及组织水肿,致使肥大、变软、呈紫蓝色。接近临产时,宫颈管变短并扩张。
宫颈黏液——分泌增多,形成黏稠黏液栓,有保护宫腔免受外来感染侵袭的作用。
Braxton Hicks收缩——也称生理性子宫收缩,自妊娠早期开始,子宫出现不规律无痛性收缩,腹部检查时可以触知,孕妇有时也能感觉到。特点为宫缩稀发、不规律和不对称,无疼痛感觉。
2.卵巢 略增大,一侧卵巢可见妊娠黄体。
黄体功能于妊娠10周后由胎盘完全取代。
3.输卵管
4.阴道 软、充血水肿呈紫蓝色、分泌物增多、pH值降低。
5.外阴
(二)乳房
增大、着色、蒙氏结节、初乳。
在接近分娩期挤压乳房时,可有少量淡黄色稀薄液体溢出,称为初乳。
(三)循环系统的变化
1.心脏
负担加大,功率上调
>>心脏位置——妊娠后期心脏向左、上、前方移位;
>>心脏容量——至妊娠末期约增加10%;
>>心率——于妊娠晚期休息时每分钟增加10~15次;
>>心音——心尖区可闻及Ⅰ~Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音。
>>心排出量——自妊娠10周逐渐增加,至妊娠32~34周达高峰(15%)
临产后在第二产程心排出量显著增加。
2.血压
在妊娠早期及中期——血压偏低;
在妊娠自妊娠24~26周后——轻度升高;
一般收缩压无变化,舒张压轻度降低——使脉压稍增大。
3.静脉压
妊娠对上肢静脉压无影响;
由于子宫压迫下腔静脉,下肢、外阴及直肠静脉压增高,加之妊娠期静脉壁扩张——孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。
(四)血液系统的变化
1.血容量
循环血容量于妊娠6~8周——开始增加。
至妊娠32~34周——达高峰,增加40%~45%,平均增加1450mL,维持此水平直至分娩。
※注意:血浆增加多于红细胞增加,出现血液稀释。
2.血液成分
(1)红细胞
网织红细胞——轻度增多。
由于血液稀释——红细胞计数约为3.6×1012/L,血红蛋白值约为110g/L,血细胞比容降至0.31~0.34。
※注意:应在妊娠中晚期开始补充铁剂,以防血红蛋白值明显降低。
(2)白细胞:从妊娠7~8周开始轻度增加,至妊娠30周达高峰,主要为中性粒细胞增多。
(3)凝血因子:妊娠期血液处于高凝状态。
●纤维蛋白原——显著增加
●纤溶系统——活性降低
●血沉——加快
(4)血浆蛋白:妊娠早期开始降低,主要是白蛋白减少,以后持续此水平直至分娩。
(五)泌尿系统的变化
肾脏——略增大,肾血浆流量(RPF)及肾小球滤过率(GFR)在整个妊娠期间维持高水平,RPF比非孕时约增加35%,GFR约增加50%。
代谢产物——尿素、肌酐等排泄增多。
肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加——孕妇饭后出现妊娠生理性糖尿。
输尿管平滑肌张力降低,尿流缓慢,再加右旋子宫压迫,致肾盂积水——孕妇易患急性肾盂肾炎,以右侧居多。
(六)呼吸系统的变化
(七)消化系统的变化
1.齿龈肥厚,易充血、水肿——齿龈容易出血。
2.胃内酸性内容物易逆流至食管下部——产生胃烧灼感。
胃液游离盐酸及胃蛋白酶分泌减少,胃排空时间延长——易出现上腹部饱满感。
3.肠蠕动减弱——易出现便秘,常引起痔疮或使原有痔疮加重。
4.胆道平滑肌松弛,胆囊排空时间延长,胆汁稍黏稠使胆汁淤积——妊娠期间容易诱发胆囊炎及胆石病。
(八)内分泌系统的变化
1.垂体腺垂体增大明显,嗜酸细胞肥大增多形成“妊娠细胞”
(1)促性腺激素(FSH、LH):
FSH及LH分泌减少——妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟,也无排卵。
(2)催乳激素(PRL):
妊娠7周开始增多,随妊娠进展渐增量,足月分娩前达高峰,为非孕妇女10倍。
分娩后不哺乳者——于产后3周内降至非孕时水平;
哺乳者——多在产后80日以后降至非孕时水平。
2.肾上腺皮质
(1)皮质醇:为糖皮质激素,妊娠期分泌皮质醇增多3倍,具有活性作用的游离皮质醇仅为10%,故孕妇无肾上腺皮质功能亢进表现。
(2)醛固酮:为盐皮质激素。妊娠期分泌醛固酮增多4倍,具有活性作用的游离醛固酮仅为30%~40%,不致引起过多的水钠潴留。
(3)睾酮:分泌睾酮增加,孕妇阴毛腋毛增多增粗。
分泌量增加,但游离激素含量并不增高
3.甲状腺
妊娠期甲状腺呈中度增大。
血中甲状腺激素虽增多,游离甲状腺激素并未增多,孕妇无甲状腺功能亢进表现。
分泌量增加,但游离激素含量并不增高
(九)新陈代谢的变化
1.基础代谢率 妊娠早期——稍下降
妊娠中期——渐增高
妊娠晚期——增高15%~20%。
2.体重 妊娠期体重增加主要来自子宫及内容物、乳房、增加的血容量、组织间液及少量母体脂肪和蛋白贮存。
妊娠期间体重平均增加12.5kg。
二、胎儿附属物的形成及其功能
胎儿附属物——是指胎儿以外的组织。
包括:胎盘
胎膜
脐带
羊水
(一)胎盘
1.胎盘的构成
2.胎盘功能
1)人绒毛膜促性腺激素(hCG)
◎分泌特点:
妊娠8~10周血清hCG浓度达高峰,持续约10日迅速下降,以峰值10%的血清浓度持续至分娩。产后无胎盘残留,2周内消失。
◎临床意义:
诊断早孕:最早在受精后7天左右即可用放射免疫测定法自母体血清中测出,成为诊断早孕的最敏感方法之一。
血hCG(定量):诊断妊娠最早方法;
可反映胚胎生长情况。
早早孕试纸(定性):阳性提示早孕,最常用。
◎分子结构决定功能:
hCG由α、β两个不同亚基组成,β-hCG是特异的。
◎作用:
①维持月经黄体寿命,使月经黄体增大成为妊娠黄体,增加甾体激素的分泌以维持妊娠。
②促进雄激素芳香化转化为雌激素,同时刺激孕酮的形成。
③抑制植物凝集素对淋巴细胞的刺激作用,hCG能吸附于滋养细胞表面,以免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击。
④刺激胎儿睾丸分泌睾酮,促进男性性分化。
⑤能与母体甲状腺细胞TSH受体结合,刺激甲状腺活性。
2)人胎盘生乳素(HPL)
◎分泌特点:妊娠5~6周用放射免疫测定法在母血中测出,至妊娠39~40周达高峰并维持至分娩,产后迅速下降,产后7小时即检测不到。
◎临床意义:血HPL水平可以反映胎盘功能。
◎作用:HPL是通过母体促进胎儿发育的“代谢调节因子”。
①促进乳腺腺泡发育,为产后泌乳做准备;
②有促进胰岛素生成作用,使母血胰岛素值增高;
③通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度,以游离脂肪酸作为能源,抑制对葡萄糖的摄取,使多余葡萄糖运送给胎儿,成为胎儿的主要能源,也成为蛋白合成的能源来源;
④抑制母体对胎儿的排斥作用。
3)雌激素:
◎来源:孕早期(孕10周前)——由卵巢妊娠黄体产生。
妊娠10周后——主要由胎盘单位合成。
◎分泌特点:至妊娠末期,雌三醇值为非孕妇女1000倍,雌二醇及雌酮值为非孕妇女100倍。
◎临床意义:测定孕妇血或尿中雌三醇水平、E/C比值,可反映胎盘功能。
妊娠期雌三醇是母血中的胆固醇通过胎儿肾上腺、胎儿肝及胎盘转变而成,故代表“母体-胎儿-胎盘单位”。
4)孕激素:
◎分泌特点:孕早期由卵巢妊娠黄体产生,自妊娠8~10周后胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。随妊娠进展,母血中孕酮值逐渐增高。
◎作用:维持妊娠。
◎临床意义:
√孕早期血P激素水平偏低——考虑异位妊娠的可能;
√孕早期血P激素水平进行性下降——提示流产可能性大。
5)缩宫素酶
◎分泌特点:母血中缩宫素酶含量随妊娠进展逐渐增加。
◎主要功能:主要作用是使缩宫素灭活,维持妊娠。
◎临床意义:胎盘功能不良时,血中缩宫素酶活性降低,可致早产。
6)耐热性碱性磷酸酶
合成部位:合体滋养细胞
临床意义:动态测定其数值,可作为反映胎盘功能检查的一项指标。
(二)胎膜
1.胎膜的构成 胎膜由【绒毛膜+羊膜】组成。
胎膜外层——为平滑绒毛膜
胎膜内层——为羊膜。
2.胎膜的功能 ①胎膜参与羊水平衡的维持。
②胎膜在分娩发动有一定作用。
(三)脐带
1.脐带的构成 妊娠足月胎儿的脐带长30~100cm,平均约55cm,直径0.8~2.0cm。
“一静两动”: 一条脐静脉、两条脐动脉。
2.脐带的功能 血管周围为华通胶,有保护脐血管的作用。胎儿通过脐带血循环与母体进行营养和代谢物质的交换。
(四)羊水
1.羊水的来源及吸收
来源:妊娠早期——母体血清的透析液;
妊娠中期以后——胎儿尿液;
妊娠晚期——肺,每日350ml从肺泡分泌至羊膜腔。
吸收:①约50%的羊水由胎膜吸收;
②妊娠足月胎儿每日吞咽羊水500~700ml;
③脐带每小时吸收羊水40~50ml;
④20孕周前,胎儿角化前皮肤可吸收羊水,但量很少。
2.羊水量
妊娠8周——5~10ml
妊娠10周——约30ml
妊娠20周——约400ml
妊娠38周——约1000ml
妊娠40周——约800ml
过期妊娠——可减少至300ml以下
3.羊水的功能
(1)保护胎儿:压力均匀分布,避免胎儿局部受压、保持羊膜腔内恒温。
(2)保护母体: ①减少胎动的不适感;
②前羊水囊借助楔形水压扩张宫口及阴道;
③破膜后羊水滑润和冲洗阴道减少感染。
4.母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡
羊水在羊膜腔内不断进行液体交换,以保持羊水量相对恒定。母儿间的液体交换主要通过胎盘,每小时约3600ml。
【考点总结】
1.可以监测胎盘功能的指标——雌三醇、胎盘生乳素、耐热性碱性磷酸酶。
2.hCG的临床意义
①早早孕试纸条检测尿中hCG——早孕诊断最常用的方法。
②放射免疫法测母血中β-hCG——为诊断早孕最早的方法。
③妊娠早期,血hCG指标升高不满意甚至指标下降——提示妊娠失败(流产)可能性大。
④考试中,只要hCG升高——要么怀孕、要么妊娠滋养细胞疾病(葡萄胎、侵葡、绒癌)。
三、受精及受精卵发育、输送与着床
(一)受精卵的形成
卵巢排出的卵子(次级卵母细胞)在输卵管壶腹部与峡部连接处与精子结合的过程称为受精。
受精多数在排卵后数小时内发生,一般不超过24小时。
(二)受精卵发育与输送
(三)受精卵的着床
◎着床过程:定位→黏附→侵入。
◎着床条件:
①透明带消失(发育至晚期胚泡);
②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞;
③囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调;
④孕妇体内有足量的雌激素和孕酮。
——子宫出现允许受精卵着床的一个极短的敏感时间段,称为窗口期。
◎受精后子宫内膜的变化——蜕膜变