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吴丹、沈浣 北京大学人民医院

在孕前检查中

越来越多的医生建议患者

进行甲状腺功能的检查

因为妊娠和产后甲状腺疾病

是近十年来内分泌学界

和围产医学界的热点研究领域之一

甲状腺功能异常

对妊娠及胎儿的影响

已被许多研究报道所证实

２０世纪８０年代末期

荷兰学者Ｖｕｌｓｍａ等首次发现

甲状腺激素合成障碍

和无甲状腺新生儿的脐带血中

存在甲状腺激素

从而推翻了母体甲状腺激素

不能通过胎盘的传统观点

基础研究证实了母体甲状腺激素

在胎儿脑发育前半期

(妊娠１-２０周)

的重要作用

2018年中华医学会内分泌学学会

中华医学会围产医学学会和卫健委科研所专家

在2012版中国妊娠指南的基础上

结合美国甲状腺学会

（ATA）２０１７年颁布的

《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和管理指南》

修改指南形成了新版的

《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》

该版指南不仅更新了妊娠期

甲状腺功能减退的诊断指标

还特别加入了

“辅助生殖与甲状腺疾病”

这一新的章节

下面让我们详细解读一下

该指南中甲状腺功能减退的部分

在新指南中

妊娠早期TSH（促甲状腺激素）

上限的切点值有变化

TSH在妊娠不同时期参考范围不同

在妊娠早期由于人绒毛膜促性腺激素

浓度的增高刺激TSH受体

导致FT4（游离甲状腺素）轻度增加

进而引起TSH水平的降低

在我国

《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南（2018修订版）》发布之前

临床上普遍采用

2011年ATA指南推荐标准

即以妊娠早期血清TSH>2.5 mIU/L

来诊断我国妊娠早期亚临床甲减（SCH）

但是来自全球超过

5万名妊娠女性的研究数据表明

大部分国家和地区TSH参考值上限

均高于2.5m IU/L

在妊娠早期采

用TSH>2.5mIU/L这个切点

会导致亚临床甲减的过度诊断

基于新研究证据

新指南推荐

考虑将4.0mIU/L

作为妊娠期TSH参考值上限

妊娠期亚临床甲减治疗策略分层更细

妊娠期亚临床甲减

可导致多种不良妊娠结局

和后代神经智力发育损害的风险增加

2012版指南建议：

TSH高于正常上限

（2.5mIU/L）且TPOAb

（甲状腺过氧化物酶抗体）

阳性的亚临床甲减妇女

推荐给予L-T4（左甲状腺素）治疗

而对于TSH＞2.5mIU/L

而TPOAb阴性的亚临床甲减

既不推荐也不反对L-T4治疗

新指南将妊娠期亚临床甲减的

治疗策略分层表述得更加详细

并且对TSH＞4.0mIU/L

且TPOAb阴性的亚临床甲减患者

给出了L-T4治疗的推荐建议

新指南同时也对L-T4的起始剂量

进行了分层推荐（见表）

不孕与辅助生殖和甲状腺疾病

一项调查研究结果显示

在１７１例甲减妇女中

２３.４％有月经失调

远高于甲状腺功能正常人群(８.４％)

一项基于１４９例不孕妇女的

横断面研究显示

４.６％的患者血清

ＴＳＨ水平>４.５ｍＵ/ Ｌ

虽然目前研究数据尚不完善

但多数数据支持甲减会增加不孕的风险

甲减的治疗药物安全

因此对不孕妇女

进行甲状腺功能筛查和治疗

将其甲状腺功能调整至正常水平是合理的

所以推荐所有治疗不孕的妇女

监测血清ＴＳＨ水平

对于甲状腺自身抗体阴性的亚临床甲减合

并不孕的妇女(未接受辅助生殖)

Ｌ-Ｔ４治疗提高受孕率的证据不足

但应用Ｌ-Ｔ４能够防止妊娠后

ＳＣＨ向临床甲减的发展

而且低剂量Ｌ-Ｔ４

治疗风险较低

推荐对患有ＳＣＨ 的不孕症

的备孕妇女给予Ｌ-Ｔ４治疗

起始剂量２５~５０μｇ/ｄ

一项临床随机对照研究选择了接受

体外受精-胚胎移植(ＩＶＦ-ＥＴ)

的ＳＣＨ妇女

其中试验组ＬＴ４治疗

(５０ ~ １００ μｇ / ｄ)

ＴＳＨ控制目标<２.５ ｍＵ/ Ｌ

对照组服用安慰剂结果显示

试验组较安慰剂组有较高的临床妊娠率

较低的流产率和较高的活产率

ＳＣＨ可能是以剂量依赖的方式

影响辅助生殖

受孕失败风险随ＴＳＨ浓度上升而增高

因此

接受辅助生殖的

ＳＣＨ(ＴＳＨ>２.５ ｍＵ/ Ｌ)

妇女应进行治疗

ＴＳＨ治疗目标应控制在

２.５ｍＵ / Ｌ以下

*参考文献：《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第 ２ 版)》，中华内分泌代谢杂志，２０１9，35（8）

北京妇产学会

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