去年曾轰动医学界的北医三院肿瘤科医生张煜，今年初再次在微博里掀起一场对于循证医学以及中医药话题的探讨。中医药话题在我国可谓是禁区，通常大家都避之不及，因为这个话题是引发朋友绝交、同行相冲以及同胞相互攻击以及相对鄙视的话题。聪明的人会说：“中医我不懂，不敢乱发言”这样搪塞过去。不过正如罗振宇有一次在《罗辑思维》节目中说过的那样，你可以通过一个人对中医的真实看法，来判断一下他的智商。

张煜医生对于某些临床现象有感而发，谈到一些肿瘤患者的症状可以通过中医中药改善这个表象，来谈及对于好的中医的敬仰。这本来也没有大不了的，信的人继续信，不信的人路过也就路过，偶尔停下来说两句话，互不干扰，各自安好。张煜医生总的来说，还是好医生，业务水平没得说，对病人也是真关心，处处为病人着想，现在像这样的医生真是不多。可是张煜医生被网上的一些反对质疑的观点激怒了，于是非要大谈特谈什么“微小病变理论”，以及循证医学解决不了所有问题这一说法，还越说越多，也越说越上火。动不动就要给别人戴上帽子，说人家“违法”，这就有点自暴其短了。

反观，棒棒医生还是老辣一些，他借此机会，再次通过微信传播循证医学的理念，告诉我们循证医学不仅仅是狭隘的临床试验，而是将最佳的研究证据、医生临床经验和患者偏好与价值观融合的临床实践过程。

强烈推荐大家认真看看棒棒医生的文章，写得通俗易懂，只要你有大专以上文化水平，甚至高中文化水平应该都能理解，因为里面并没有什么数学计算，也没有任何公式，都是文字表达。他说道：

循证医学，首先是一种思想、一种理念、一种真正的慈悲；其次，当然也是一种方法。两者都掌握了，才算是懂了循证医学。

余向东，公众号：棒棒医生我的循证医学启蒙

的确，在我的临床实践过程中，真正能贯彻这样理念的医生实在太少，张煜医生还毕竟是参加过一些国际多中心III期临床试验的医生，这在国内已经是凤毛鳞了，但是仍然没有搞清楚循证医学的真谛，让人感觉蛮沉重的。

张煜对循证医学认识的误区也是我们很多临床医生们的认识误区，即将循证医学狭隘地等同于临床试验，以为对于没有临床试验的问题就无法根据循证医学进行处理。对此，棒棒医生进行了非常详细的阐述，大家可以具体看一下以下文章：

张煜的微小病变理论本质上是西医还原论

为什么需要随机对照双盲

给张煜医生演示一下循证实践五步法

对于张煜医生的一些观点，我看到网上有一位王素娜医生写的一点想法很好，也很能代表我的看法，我摘抄如下：

第一，不能否认，有很多中药确实具有一定的效果，举个例子，在几十年前，所有乙肝抗病毒药还没有上市的时候，国内会用苦参素来治疗乙肝，基础实验证明，苦参素里的苦参碱确实有一定抗乙肝病毒的作用。但是后来有了核苷类药物拉米夫定，拉米夫定具有非常强抗乙肝病毒的作用。如果用通信科技来类比，拉米夫定就相当于现代的汽车，苦参素相当于一匹识途的老马。而现代医学是可以不断迭代的，在拉米夫定的基础上，现代医学又研究出了很多更新更好的药物，比如恩替卡韦，比如替诺福韦，这相当于火车，飞机，火箭等。不断地更新迭代，不断地创新和研究，是现代医学的特点。但你能否认苦参素的作用吗？不能否认，确实有一点点抗病毒治疗的效果，但现在还有医生用苦参素来抗乙肝病毒吗，别说苦参素了，拉米夫定都已经被淘汰了。有iphone13，谁还用大哥大，更不要说像古代一样通信靠吼了。

病人问：我想从北京到上海，请问怎么去？

现代医生：您可以坐火车，或者飞机，也可以搭乘汽车或者自驾。

传统医生：我有一匹老马，认路能力一流，让这匹老马带你去吧。

病人：。。。

第二，如果是现代医学没有涉及的领域呢？或者是没有深入研究的领域呢？比如，患者的乏力症状。现代医学对付这些症状，主要是针对病因的治疗。病因解除了，乏力自然没有了。即使是论文，乏力也只是其中的一个症状，顺带研究的，不会作为治疗的主要终点。像流感引起的乏力，现代医学研究的是如何对付流感病毒，流感痊愈了，乏力症状自然就解除了。中医就不同了，本身就是个体化的治疗，可以针对各种症状。你说你乏力，可以啊，我可以针对乏力来用药，用了之后症状真的就改善了。那么，可以用中医来治疗乏力吗？

我们反过来想一想，现代医学真的没有改善乏力症状的药物吗？其实是有的，比如某一类不可描述的药物，最初的研发是为了治病，大ma，海luo因之类的，完全可以改善乏力的症状啊。还有皮质类固醇激素，也就是我们通常说的激素，同样可以改善乏力症状，但大家都知道，激素具有很多的副作用。所以，这就涉及另外一个问题了：衡量利弊。为了改善乏力的症状，我有必要给患者用这些药物吗？

结论是不能，因为弊大于利。

而中药，由于机制不清，长期副作用不明，就可以百无禁忌了。比如甘草中含有甘草酸，甘草酸具有类似皮质类固醇激素的作用，那就用啊，真的可以改善乏力的症状。但长期副作用呢？不知道。换句话说，你现在用的中药，几个月或者几年以后会不会引起免疫功能受损、隐源性肝硬化、间质性肾病，有没有致癌的作用，完全不知道。想起昨天看到的资料，说二氧化钍是一种致癌物，因为二氧化钍暴露史与很久之后发生胆管细胞癌之间存在明确的相关性，患者常在二氧化钍暴露后30-35年得胆管细胞癌。这就是现代医学的优势，可以把控变量，研究药物长期的副作用，甚至几十年后的问题。现代医学可以搞明白跨度这么久的不良作用，中医能不能把现在出现的问题和30年前用了几次中药联系起来？

病人问：我想上山，你能帮帮我吗?

现代医学：目前这片山林还没有开发，不建议您上山，如果一定要上山，我可以给您准备地图、指南针、防寒防风防虫物品等，但很抱歉，我不能保证您的绝对安全。

传统医学：我有一匹老马，认路能力一流，让这匹老马带你去吧。

病人：好。

过了一会儿，病人：我怎么一直在原地兜圈圈？

传统医学：马也有迷路的时候啊，你出门怎么不带导航的啊！

第三，病人的具体情况和诉求。张医生是肿瘤科的，面临的很多是晚期肿瘤病人，许多预计生存期不长。你跟一个预期寿命只有1个月的病人说，我打算给你用个药，这个药也许对你有点用处，但也许在10年后引起免疫抑制、隐源性肝硬化，间质性肾病，癌症，你愿意用吗？对于走投无路的病人和家属来说，有可能就同意了。

但如果你对一个得了自限性疾病的5岁孩子的妈妈说，我打算给孩子用个药，这个药也许对孩子有点用处，但也许在10年后引起免疫抑制、隐源性肝硬化，间质性肾病，癌症，你愿意用吗？有几个妈妈能同意？

病人问：我陷入大雾中了，什么都看不见，怎么办？

现代医学：您这个是自限性疾病，什么都不用做，过两天会云开雾散一切如常的，不需要用药，只要耐心等待就好。

传统医学：我有一匹老马，认路能力一流，让这匹老马带你走出这片迷雾。

病人：好。

过了一会儿，病人：天哪，我掉陷阱里了！

传统医学：马也不知道这儿有陷阱啊，你走路不看路的啊！

第四，改善症状不代表真正改善预后。参考丹参滴丸的临床试验，具体过程请自行搜索，丹参也是国内广泛应用的药物了，无论是口服和静脉的，那结果如何呢？

大黄是一味应用很广的中药，可以用来治疗便秘，疗效是看得见的。但现代医学发现大黄可以引起结肠黑变病。如果没有现代医学的深入研究，这个副作用如何能被传统医学发现呢？只是为了改善便秘的症状，有很多疗效更好更安全的药物，为什么要选大黄呢？

第五，中药的质控。现代药物的生产原料和工艺是可以把控的，成分透明，杂质有限。而中药从原料，到炮制，储存和运输都是难以衡量的，原产地有没有农药和重金属污染？产地不同药效是否相同？炮制方式如何？储存是否得当？比如黄曲霉毒素是一种强致癌物，许多中药材内都有，这种致癌物自古就有，像发霉的花生、大豆就含有黄曲霉毒素。但也只是近年来，中药材才开始抽检黄曲霉毒素是否超标。过去的2000多年呢？有没有人管过黄曲霉毒素超标不超标？长期的致癌安全性呢？

用任何药物之前，每个医生心里要有一杆秤：利弊如何？这个药物或者疗法会不会带来什么不好的效果？什么？！不知道什么副作用，那你怎么敢用？

在很多国家，中医和其他很多方法一样，被叫做补充医学。在现代医学的边角处，知情同意的情况下，可以有限制的使用。但所有使用者和被使用者都应该知道：这些疗法是未经科学验证的，有可能带来未知的问题，具有一定的安全隐患。

第六，中医可以治未病和微小病变。这已经进入了玄学的范围，恕我才疏学浅，对中医不够了解，我能想到的是以下对话：

病人：我也没啥不舒服的，就是怀疑自己体内有微小病变。

现代医学：用药要有证据，没有证据是不能用药的。

传统医学：我有一剂良药，包你药到病除！有病治病，没病健体！

请问：你是相信不断更新迭代不断升级的现代医学，还是相信把两千多年前的《黄帝内经》奉为至宝的传统医学？对于我们每一个人来说，当陷入疾病的迷雾，会恐惧、害怕，这是正常反应，但不要恐慌，给这些未经科学验证和安全性评价的疗法以可乘之机，请寻求和相信科学的指引。