突然觉得最近问我妊娠期甲状腺功能减退的人特别多，我以前学内分泌，跟主任门诊的时候经常看到妊娠期加减的病人，大概是16-17年那时候的门诊上，基本上按的标准是TSH控制在2.5左右。后来发现似乎是有过争议，控制的那么严格有可能过度的诊断了妊娠期甲状腺功能减退症，也简单的学习过，大概方宽松一点的话，指标是控制在4.0以下就好。所以现在看到别人问我的时候，TSH在3到4左右的话，我说看你自己的，放宽松标准，就不用管，严格一点就吃上半片优甲乐，控制在2.5左右也行。为了更明确这个问题，现在可以学习2019年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（第2版），第一版是12年的时候。

问题1.妊娠期甲状腺功能查哪些？

常规体检甲状腺功能一般是讲甲功三项、甲功五项，在化验单上一般是FT3、FT4、TSH、TPO-AB，ANti-TG，有些医院是FT3、FT4、TT3、TT4、TSH，不包括这TPOAB、ANTI-tg（TG-Ab），这两个抗体。后面这两个抗体，一般是看有没有自身免疫性甲状腺炎的，指南上怎么讲呢，“由于甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性的妊娠妇女 TSH 升高的风险增加，因此应加强甲状腺功能的监测，每 4 周检测 1 次，直至妊娠中期末。如果发现 TSH 升高幅度超过了妊娠期特异性参考范围，应该及时给予治疗”。首次还是要查一下好一点，有些妇产科的甲功三项是FT4、TSH、TPOAB。我们主要看的指标，其实就是TSH、FT4两个。这是作为妊娠期甲状腺功能减退症的诊断标准的指标。

妊娠期临床甲减的诊断标准是：血 清 TSH ＞妊 娠 期 特 异 性 参 考 范 围 上 限， 血 清FT 4 ＜妊娠期特异性参考范围下限。

问题2.妊娠期甲减的诊断标准？

妊娠期甲减诊断标准里提到了特异性参考范围的问题，这个参考范围我以前也听说过，但是没怎么见过，前两天同事给我发了一张新疆的某妇保的化验单，后面有这样的参考范围。我自己所在的和接触过的几个医院，都没有看见过。所以说，还是按大众标准来看更直接一点。血清TSH本身在妊娠期是会变化的，一般来说妊早期会下降，妊中期晚期会升高。来自国内的一项研究结果表明， TSH 参考范围在妊娠 7~12 周下降，而妊娠 7 周之前 TSH 没有明显下降，所以可以采用普通人群的 TSH 参考范围。我对这句话的理解是，7周之前查TSH的话按正常人诊断标准走，7-12周，正常孕妇的TSH应该是低的，比如说人家都2.0，你还是3.0，说明你的值不正常，可能是甲状腺功能减退了。那么现在的，诊断的切点，认为小于4.0就还算是正常的。不需要过度紧张。因为现在孕检都是早期来查甲状腺功能的，所以诊断妊娠期甲减，也主要是指早期而言。我们看下面这个不同时期的参考值来说，中晚期的TSH上限一般也是在4-5左右，所以如果孕中期孕晚期查出来的TSH4.0左右也是正常的。就不叫甲减。还有一个问题，如果就是说，早期没有查，中晚期才检查出来，甲减的很厉害，比如TSH10几20几，这个孩子还能不能留的住的问题。这个可能要请教更高水平的妇产科专家和内分泌专家，我这里不敢给什么建议。当然，临床甲减和亚临床甲减，看的FT4的范围。FT4也低的叫甲减，FT4不低的叫亚临床甲减。我最近看到的单子，亚临床甲减的多。但两者的治疗药物，控制目标基本上是一致的，可以说区别不大。

问题3.妊娠期甲减的危害？

妊娠期临床甲减损害子代的神经智力发育，增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，必须给予治疗。

危害没什么可说的，就是这么危险，确诊了就是要治疗，不需要讨价还价。看别的病，有些病人不遵医嘱讨价还价，但是一般涉及到孩子，基本上都会很听话的治疗的。要不然，生出来的孩子，甲减的话就是呆小症，智力有问题。

问题4.妊娠期临床甲减的治疗目标？

妊娠期临床甲减的治疗目标是将 TSH 控制在妊娠期特异性参考范围的下 1/2。如无法获得妊娠期特异性参考范围， TSH 可控制在 2.5 mU/L 以下 [2]。

问题5.妊娠亚临床甲减的治疗方案？

亚临床甲减，也就是说TSH高，FT4正常的人群。 在方案选择上，是有不同的，就是前面提到的TPOAb，这个抗体阳性的问题。和我理解不同的是b条，TPOab阳性，TSH在2.5-4之间的话，考虑治疗。这一块怎么讲呢，抗体阳性目前没有什么好的治疗方法，以前有个富硒康，现在指南不推荐补硒治疗，证据等级很低，就是专家也不知道怎么办。以前的指南不推荐也不反对给予治疗。抗体阳性的甲减，干预治疗的效果呢，也并不是非常充分。有说好的，认为LT4治疗以后早产和流产率下降，但 2019 年一项研究表明单纯 TPOAb 阳性的孕妇接受 L-T4 治疗并没有比非治疗组更高的活产率。怎么说呢，就是证据不足。以前的时候不推荐也不反对干预治疗，现在推荐治疗。那安全起见，避免医疗官司的话，指南的话就是打官司的依据，还是吃点好。自身抗体阳性的问题，其实主要是担心出现桥本氏甲减的情况，不用药的话，监测勤一点，也是一样的。

妊娠期 亚临床甲减根据血清 TSH 水平和TPOAb 是否阳性选择妊娠期 SCH 的不同治疗方案。

a.TSH ＞ 妊 娠 期 特 异 性 参 考 范 围 上 限（ 或4.0 mU/L），无论 TPOAb 是否阳性，均推荐 LT4治疗（推荐级别 B）。

b.TSH ＞ 2.5 mU/L 且低于妊娠期特异性参考范围上限（或 4.0 mU/L），伴 TPOAb 阳性，考虑LT4 治疗（推荐级别 B）。

c.TSH ＞ 2.5 mU/L 且低于妊娠期特异性参考范围上限（或 4.0 mU/L）、 TPOAb 阴性，不考虑LT4 治疗（推荐级别 D）。

d.TSH ＜ 2.5 mU/L 且 高 于 妊 娠 期 特 异 性 参考范围下限（或 0.1 mU/L），不推荐 LT4 治疗。TPOAb 阳 性， 需 要 监 测 TSH。 TPOAb 阴 性， 无需监测（推荐级别 D）。