笔记背景/临床问题

糖尿病酮症酸中毒住院患者中并发上消化道出血者约占9%。这是一例伴胃溃疡出血的糖尿病酮症酸中毒病例。当糖尿病酮症酸中毒合并上消化道出血时死亡率会增加，因此考虑这种可能性很重要。

病例介绍

患者年龄：50岁

患者性别：男

简要病史：

恶心、呕吐伴少量咖啡样物来急诊。

2型糖尿病3年，平时饮食不控制，除口服某中成药之外，无其他治疗，未定时进行血糖、糖化血红蛋白、血脂、血压、体重、眼底等监测。

体格检查：

来诊生命体征：体温 36.6°C、血压135/86 mmHg、脉搏 100 次/min、呼吸频率 20 次/min和格拉斯哥昏迷量表E4V4M6 。

辅助检查：

血糖26.1 mmol/L；血红蛋白 13.8 g/dl；血尿素氮 96 mg/dl；肌酐3.7 mg/dl。血气分析：pH 为7.21，HCO3 为 3.9 mEq/L，阴离子间隙 34 mmol/L。。

CT显示胃中有 40-70 HU 的高密度区域，但没有腹部症状（图1).

排除感染性疾病、心肌梗塞和急性胰腺炎。

临床诊断：

糖尿病酮症酸中毒

治疗经过：

开始持续静脉内胰岛素输注和补液。入院后 14 小时入量和出量分别为 3000 ml和 1600 ml。

治疗24小时后，验血结果如下：血糖12.1 mmol/L；Hb，9.3 g/dl；尿素氮 74 mg/dl；肌酐2.0 mg/dl。血气分析显示 pH 值 7.30，HCO3为 12.8 mEq/L，AG 为 12 mmol/L。

27小时后，突然出现休克，血压 64/42 mmHg，心率 105次/min，黑便。

急诊上消化道内镜检查显示出血性胃溃疡伴有射血性出血（图2）。胃中有大量血块。胃小弯处直径为 30 毫米的 A1 期胃溃疡。暴露血管的搏动性和爆发性出血。

于是行内镜止血，之后病情稳定。

在入院后 26 天出院。

幽门螺杆菌在门诊确认感染，并进行根除治疗。

相关知识点

在本例中，直到出现休克和黑便时，消化道出血才出现明显表现。然而，患者入院时的 CT 平扫显示胃中有 40-70 HU 的高密度区域。一项较早的研究报告平扫 CT 上消化道出血的平均 CT 值为 47 HU，这与本例中观察到的相似。此外，在入院后的第二天早上，Hb 水平下降了 3.9 g/dl，BUN/肌酐比值为 37，高于入院时测得的 BUN/肌酐比值 26。回想起来，患者在出现失血性休克之前就应该被诊断为出血性胃溃疡。糖尿病酮症酸中毒合并上消化道出血死亡率增加；因此，要提高糖尿病酮症酸中毒合并上消化道出血的警惕性。

既往笔记

国外儿童中心关于糖尿病酮症酸中毒的诊治讨论

2021-08-08