气道管理是小儿麻醉管理的核心技术。与成年人的气道相比，小儿气道存在许多解剖学和生理学差异，影响着婴幼儿的气道管理。

气道损伤为气道管理中的常见问题之一，成人全身麻醉气管插管术后咽喉痛的发生率高达62%~90%。一项回顾性分析采纳西安市儿童医院2018年1月-12月期间所有进行气管插管全身麻醉的儿童6817例，发现拔管即刻出现儿童咽喉疼痛的发生率高达77%。

气管导管型号确认

气管导管套囊

肺顺应性低或有误吸危险的患儿应使用低压、高容套囊的气管导管，采用高容低压套囊气管导管并不增加术后气道并发症，无论是带套囊还是不带套囊的气管导管，建议保持一定的漏气度，患儿（除早产儿）都可以选择带套囊的气管导管。

带套囊导管注意事项

1. 带套囊气管导管较无套囊气管导管粗，选用时应降低半个型号。

2. 套囊内压不要过大，尤其使用N2O时，有条件应监测套囊压力。

3. 囊内压15~25 cmH2O为宜，过高导致气管黏膜血流中断，黏膜坏死脱落，严重者将导致气管壁穿孔。

4. 长时间插管者应定时放松套囊，防止压迫而致的气管损伤。

管芯问题

1. 选用软硬适中，粗细适中的气管导管。

2. 尽量不选择带管芯送入气管内。

3. 使用不当，同样会损伤气管。

4. 按喉镜片的弧度塑形气管导管。

1. 经口明视，对换牙期的小儿更要注意保护牙齿，注意上下唇的损伤。

2. 经鼻明视，插管前检查患儿鼻孔通畅程度，采取0.5%~1.0%麻黄碱溶液滴鼻，泡热盐水。

1. 声门显露容易、清晰，利于特殊体位的紧急插管。

2. 全封闭保护的摄像机和光导电缆传导图像，可有效避免口腔分泌物对成像系统的污染和阻挡，使用更安全可靠。

3. 无灯泡或电接触点，可降低接触不良事件，更符合院感要求。

1. 小儿体内的氧储备量少，耐受缺氧差，应迅速完成插管，确保插管时对位准确。

2. 操作手法轻柔，不建议带管芯送气管导管，切忌暴力置入。

3. 退出喉镜后，右手牢固卡住气管导管，防止气管导管过深或过浅。

4. 插管后听诊双上肺呼吸音，观察CO2波形。

5. 合适的支撑物以防PVC气管导管扭折。

建议手持气管导管于中间位置，以便对导管前端有更好的掌控。儿童牙齿尖锐，口腔空间较小，要注意避免患儿牙齿磨破套囊。插管过程中确认气管解剖位置，同时要注意气管插管深。

清醒拔管一定是最安全的，绝大多数情况下应选择清醒拔管。

注意事项

1. 清除分泌物，在完全清醒时或一定麻醉深度下拔管。

2. 血流动力学不稳定，近期有上呼吸道感染的患儿宜采取深麻醉下拔管。

3. 新生儿和婴儿应在清醒下拔管。

4. 拔管后置患儿于侧卧位，有助于避免或减轻呕吐、反流和误吸。

1. 咽喉疼痛：主要取决于喉罩型号、插入技术、囊内压、血管受压和神经损伤。

2. 舌血管受压导致舌发绀：喉罩置入过浅，套囊过度充气。

3. 喉罩柄从舌体侧面压迫舌血管或舌神经。

4. 套囊全部或部分充气下插入喉罩压迫舌或舌下神经。

喉罩置入技巧

喉罩位置不当原因分析

1. 切勿暴力置入，使用喉罩前润滑很重要。

2. 不建议根据喉罩外露部分判断置入深浅。

儿童与气道有关的麻醉前评估

1. 是否有气道解剖畸形。

2. 是否为反流误吸高危人群。

3. 是否存在或有潜在气道梗阻。

4. 近期是否有上呼吸道感染。

5. 是否合并上呼吸道感染以外的呼吸道疾病。

6. 胸科手术肺隔离的指征同成年患者。

7. 既往麻醉史，以及气道合并症。

8. 对全身情况进行评估。

儿童困难气道的一点体会

1. 尽可能长时间地进行预充氧，可视喉镜可以解决绝大部分气道问题。

2. 局麻药的表面麻醉是很重要的一步，指套式涂抹局麻药是一种很好的方法。

3. 可选择清醒镇静技术气管插管，吸入麻醉下复合小剂量镇痛药保留患儿自主呼吸。

4. 两种气道工具或不同手法的联合使用进行插管。

喉痉挛为咽喉部刺激导致颈部和咽喉部肌肉强力收缩、声门关闭所致。

1. 任何年龄段都有可能发生，以小儿最为常见。

2. 为小儿麻醉常见且可能危及患儿生命的严重并发症。

3. 喉痉挛可以发生在任何情况，以拔管时最为多见。

4. 拔管后即刻出现喉痉挛的总体发生率为0.87%。

高发因素：

1. 低龄为高危因素，学龄前儿童发生率为2%。

2. 上呼吸道感染发生喉痉挛的风险增加2~5倍。

3. 间接吸烟：使择期手术喉痉挛发生风险从0.9%增加到9.4%。

4. 手术方式：咽喉部手术高发，扁桃体切除风险高达20%。

处理办法

1. 去除刺激性物质，托下颌、持续实施气道正压，如面罩加压给氧胸廓仍无起伏，按压胸骨是一种很有效的方法。

2. 静脉注射少量丙泊酚，如没有静脉通道，可使用吸入麻醉药。

3. 如喉痉挛仍未缓解，血氧饱和度（SpO2）继续下降至85%以下，可给予琥珀胆碱并进行面罩通气，判断是否需要再次进行气管插管。

1. 阿片类药物和肌松残留。

2. 年龄越小越易发生。

3. 短小手术的药物残余作用明显。

4. 所有患儿都应在恢复室观察。

围术期神经肌肉监测共识声明

1. 儿童气道损伤发生率较高，应予以重视。

2. 气道损伤原因与气管导管型号、管芯、套囊相关。

3. 插管操作需轻柔，切勿暴力。

4. 喉罩润滑是操作顺利的前提。

5. 儿童困难气道多合并其他器官畸形。

6. 年龄越小，手术时间越短越容易发生麻醉药物残留。

7. 传统判断肌松残留的方法应摒弃。

讲者介绍

杨丽芳

西安市儿童医院麻醉科主任

中华医学会麻醉学分会第十三届青年委员

围术期医学论坛（zhwsyxlt）