本期大师

病例介绍

第一次住院情况

患者邱某，女，35岁，因“痛经4年，进行性加重1年” 2016年07月23日第一次入院。患者于4年前无明显诱因出现经期疼痛，以左下腹疼痛为主，每次均服止痛药（药名及剂量不详）方可缓解，无放射性疼痛，无恶心、呕吐等不适。近1年来经期疼痛较前加重，伴肛门坠胀感，左侧大腿内侧疼痛，服用止痛药无明显缓解。

B超结果显示：子宫腺肌症合并子宫腺肌瘤合并子宫肌瘤声像，右卵巢内囊性包块声像--巧克力囊肿？其它性质待排。

自诉平素无下腹疼痛及腰骶部疼痛，月经周期、经期、经量均正常。既往体健，未婚，否认性生活史。

查体：腹平软，全腹未及明显压痛或反跳痛，肛查：外阴发育正常，阴毛女性分布，盆腔后穹窿未触及结节，子宫后位，稍大如孕7周，后壁略突起，活动欠佳，无压痛，右侧附件区触及4cm大小包块，囊性，活动欠佳，无压痛，左侧附件区未及异常包块或压痛。

辅助检查：2016年7月19日CA125：234.8 U/ml，2016年7月22日我院B超：子宫后壁见1个等回声团42×37 mm，边界欠清，内部回声分布均匀。子宫宫底壁见1个低回声团28×22 mm，边界清，内部回声分布均匀，局部向外隆起。左侧附件未探及明显包块。右卵巢内见1个囊性包块44×37 mm。边界清，内见密集光点。提示：子宫腺肌症合并子宫腺肌瘤合并子宫肌瘤声像。右卵巢内囊性包块声像--巧克力囊肿？其它性质待排。

诊断:（1）子宫腺肌病（2）子宫肿物：子宫腺肌瘤？子宫肌瘤？（3）盆腔肿物：右侧卵巢巧克力囊肿？

完善术前检查和术前准备， 2016年7月27日在气管插管全麻下行腹腔镜探查， 术中见：子宫后位，增大约孕7周大，后壁明显膨隆，不排除腺肌症合并腺肌瘤，另左后壁可见一肌瘤样凸起，大小约2.0x2.0 cm。子宫后壁与肠管粘连，子宫直肠窝封闭。右侧卵巢增大约4.0x4.0cm，表面光滑，质地韧，与同侧输卵管及同侧盆壁、肠管致密粘连。左侧输卵管走形正常，伞端可见，左侧卵巢外观未见异常。遂行盆腔粘连及肠粘连松解术加右侧卵巢囊肿剔除术（嚢壁内见巧克力样液体）加子宫左后壁子宫小肌瘤剔除术，单极电刀切开子宫后壁膨隆处，见瘤体与子宫之间界限不清，考虑为腺肌瘤，超声刀楔形切除子宫后壁腺肌瘤，大小约4.0x3.5 cm，1号可吸收线全层间断减张缝合关闭瘤腔，1号可吸收线连续锁扣缝合切缘，术程顺利 。术后诊断：①子宫腺肌瘤；②子宫平滑肌瘤；③右侧卵巢巧克力囊肿；④肠粘连、盆腔粘连；⑤子宫腺肌症 。

术后病理结果：（右侧）卵巢内膜样囊肿伴黄体血肿，（子宫）符合子宫腺肌瘤。2016-07-30予曲普瑞林 3.75 mg 肌注，出院建议GnRHa治疗共3～6个月。

第一次手术后管理

出院后每28天曲普瑞林3.75mg 肌注，共3针，停止治疗后2016年12月月经来潮，仍痛经，考虑腺肌症疼痛明显，2017年1月经沟通（未有性生活，不排除损伤处女膜）给予曼月乐环治疗，痛经有所改善。定期复查，2017-12-1我院超声：子宫前位，增大，长径81 mm，前后径60 mm，横径70 mm。宫内膜厚6mm，宫腔回声前移，节育器上极距宫底18 mm，子宫后壁肌层回声不均匀，光点增粗增强。子宫前壁见1个低回声团，大小约：11 mm×9 mm，边界清，内部回声分布均匀。CDFI：子宫低回声团边缘及内部未见彩色血流信号。双侧附件未探及明显包块。提示：子宫腺肌症合并子宫小肌瘤声像、宫内节育器声像，双侧附件未见明显包块。

第二次住院情况

38岁，因痛经进行性加重2018年05月24日第二次入院。患者曼月乐放置后自觉仍有痛经，时好时坏，无月经增多、白带异常、便秘、尿频等不适。仍否认性生活史。肛查：子宫后位，稍大，后壁略突起，双侧附件区未及异常包块或压痛。

辅助检查：2018-02-23我院MR示①子宫腺肌症并子宫前壁小肌瘤（2枚）；②双侧卵巢囊性病灶，考虑巧克力囊肿可能。此时，右侧卵巢巧克力囊肿复发，左侧卵巢巧克力囊肿形成。

2018-05-23我院MR：子宫呈球形增大，子宫体大小约6.9 cm（上下）×7.2cm（前后）×8.3 cm（左右），子宫后壁肌层明显不均匀增厚，范围约5.1cm（上下）×7.4 cm（左右）×5.4 cm（前后），宫腔变形。子宫肌层前壁见两枚类圆形等T1短T2异常信号灶，边界清楚，较大者大小约1.2×0.9 cm，增强扫描见明显强化。子宫前后径约2.7 cm。右侧卵巢内见一大小约2.3×1.9 cm的类圆形短T1长T2异常信号灶，边界清楚，增强扫描未见强化。左侧卵巢内侧可见大小为1.1×1.0 cm的类似病灶。提示：①子宫腺肌症并子宫前壁小肌瘤（2枚）；②双侧卵巢囊性病灶，考虑巧克力囊肿可能；③盆腔少量积液。CA125：77.48 U/ml。

住院诊断：①子宫腺肌病；②子宫腺肌瘤；③子宫肌瘤；④双侧卵巢囊肿；⑤宫内节育器。

治疗方案制定：选择高强度聚焦超声海扶技术治疗子宫腺肌症，减轻疼痛，控制病灶，对于双侧卵巢小巧克力囊肿暂不手术， 故2018.5.25~2018.5.27连续海扶治疗3次，核磁显示子宫腺肌症多部分坏死。

第二次治疗后长期管理

海扶治疗后痛经稍缓解，仍时好时坏，1年后痛经渐渐加重，巧克力囊肿有所增大，2020.1患者曼月乐环3年后感觉痛经明显，要求取环，取环后痛经进一步加重，2020.3.23开始戈舍瑞林3.6 mg皮下注射，每28天1次，已注射3针，计划使用6针后改用地诺孕素持续长期管理。

讨论：子宫内膜异位症疼痛长期管理

1、子宫内膜异位症是指有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置而形成的一种女性常见妇科疾病，内膜细胞本该生长在子宫腔，但由于子宫腔通过输卵管与盆腔相通，因此使得内膜细胞可经输卵管进入盆腔异位生长，形成常见的卵巢巧克力囊肿（卵巢子宫内膜异位囊肿），内膜细胞也可以侵入子宫肌层，形成子宫腺肌瘤（局部病变）和子宫腺肌病（广泛病变）。子宫内膜异位症多发生于生育年龄的女性，是激素依赖性疾病，主要表现为痛经、盆腔包块、不孕症等方面。

2、痛经是子宫内膜异位症最典型的症状，呈继发性伴进行性加重，常于月经来潮前1～2天开始，经期第一天最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失，严重阶段疼痛难忍，甚至止痛剂加量亦无效。疼痛由于子宫内膜异位病灶内部出血刺激局部组织炎性反应引起，同时子宫内膜异位病灶分泌前列腺素增加，导致子宫肌肉挛缩，痛经势必更为显著。

3、痛经的治疗原则是：①合并不孕或附件包块者，首选手术治疗；②未合并不孕及无附件包块者，首选药物治疗；③药物治疗无效可考虑手术治疗。

4、此患者邱某，第一次住院35岁，否认性生活，主要症状表现为继发性进行性痛经，止痛药无效，影响生活工作，属于药物治疗效果欠佳类型，且超声显示子宫腺肌症并后壁腺肌瘤改变，右侧卵巢巧克力囊肿，囊状超过4 cm，有手术指征，手术以腹腔镜为首选。术中探查盆腹腔粘连，子宫直肠窝封闭，右侧卵巢巧克力囊肿，予尽量分离粘连，暴露直肠窝，注意排查深部浸润子宫内膜异位症(DIE)，剔除卵巢巧克力囊肿，剔除囊肿过程中注意囊壁界限清晰，减少出血，少许渗血可以双极电凝止血，边电凝边冲洗降温保护卵巢功能，如果渗血广泛，或者创面较宽大，缝合技术娴熟情况下宜选择缝合，减少电损伤。术毕注意冲洗干净盆腹腔，减少残留复发。此患者术前术中都评估有子宫腺肌症合并腺肌瘤，腺肌瘤是否应该切除值得慎重斟酌，切除腺肌瘤子宫创面愈合后会薄弱，妊娠后可能发生子宫破裂等危险，术后需避孕1～2年。此患者暂时未有性生活，估计生育尚需时日，且痛经明显，仅仅剔除卵巢巧克力囊肿怕术后仍不能解决痛经，所以术前和患者商量是要处理子宫腺肌瘤的。腺肌瘤因为界限欠清晰，切除相对困难，希望尽量切除干净减少疼痛，也希望不要太影响子宫壁完整，必须由经验较丰富医生手术操作。可以用超声刀慢慢寻找腺肌瘤界限进行切除，应用电刀切除担心影响术后愈合生长。缝合也是相对困难的，腺肌症弹性较差，要首先减张全层间断缝合，现在倒刺线缝合会稍减少缝合难度，注意关闭好不留死腔。临床曾经遇见腺肌瘤3 cm剔除后怀孕20多周发生腹腔内出血患者，探查发现胎盘种植于腺肌瘤剔除瘢痕处，腺肌瘤剔除部位子宫肌层愈合不良较薄弱，发生大出血。如果有生育需求偏向于带瘤妊娠，保证子宫的牢固性。如果腺肌瘤特别大导致流产则是要治疗。

5、内异症具有侵袭性的类似恶性肿瘤的生物学行为，手术难以彻底，保守性手术后容易复发、难以根治，内异症应被视为慢性病，需要长期管理计划，使用药物控制病情，避免重复手术操作。此患者尚年轻，未生育，有复发可能，剔除卵巢巧克力囊肿，切除腺肌瘤后需要进一步药物治疗。患者直肠窝封闭，右侧卵巢巧克力囊肿，盆腔肠粘连，ASRM评分68分，属于IV期，重度，术后立即GnRH-a治疗3周期，但停药恢复月经后后患者仍痛经，效果不理想，估计和子宫腺肌症相关， 尽管尚未性生活，患者仍同意不排除处女膜受伤害情况下选择子宫内放置曼月乐环，曼月乐后痛经得到一定程度改善。

6、曼月乐长期管理下坚持定期随诊复查，稳定一段时间后，子宫腺肌症还是有所进展，子宫后壁增厚，双侧卵巢复发巧克力囊肿。子宫腺肌病的治疗应结合患者的年龄、症状的严重程度和生育要求而定，根治性子宫切除术是目前最有效的治疗方法。但随着子宫腺肌病发病的年轻化趋势，多数患者仍有生育及保留子宫的愿望，对保守治疗的需求日益迫切。近年来，子宫腺肌症保守性治疗方法不断得到探讨，其中介入子宫动脉栓塞术和海扶治疗取得不错效果。子宫动脉栓塞术因影响卵巢及子宫内膜血供，进而发生不可逆的损伤，临床应用于有生育要求的患者。高强度聚焦超声（HIFU）技术是利用超声波的组织可穿透特性及能量聚集的生物学效应对病变进行消融治疗，其中最重要的是热效能，HIFU能够瞬时使聚焦部位病变组织升温至60度以上，通过高温效应和空化效应，使组织发生不可逆性凝固性坏死， 同时热效应也可阻断病灶血供，使病灶血管闭塞，病灶萎缩坏死，并最终通过启动人体自身的免疫防御机制将坏死的组织吞噬清除，从而达到破坏病变组织、吸收病灶的目的。近年来，随着高强度聚焦超声技术在妇科领域的广泛应用，越来越多的专家将其用于子宫腺肌病的治疗，发现其在改善子宫腺肌病患者症状、延缓疾病进展方面效果显著，特别对于有生育要求患者保留了子宫完整性，减少妊娠并发症。

7、此患者巧克力囊肿复发，双侧，一般不建议再次手术， 如果囊肿增大超过4 cm，可以考虑超声下穿刺囊液后，尽快辅助生殖，双侧巧克力囊肿手术对卵巢创伤比较大，要慎重。此患者腺肌瘤复发后，我们选择高强度聚焦超声 HIFU治疗，希望能控制病灶，减轻痛经。海扶治疗后子宫腺肌瘤缩小，痛经也部分改善，但双侧卵巢巧克力囊肿慢慢增大。

8、子宫腺肌病始终是进展性疾病，海扶治疗后1年多，痛经又慢慢加重，曼月乐治疗3年多后，患者感觉痛经明显，曼月乐作用不甚明显，且仍点滴出血，要求取环，甚至有想法准备一了百了切除子宫，不考虑结婚生育。此时患者39岁，复查超声：子宫62*59*75 cm，双侧卵巢巧克力囊肿左侧38*30 cm，右侧25*19 cm，AMH2.19 ng/ml，卵巢功能尚好。和患者共同制定治疗计划：子宫没有增大超3月，暂时不需手术切除，卵巢巧克力囊肿不超过4 cm，没有恶性征象，暂时不需要手术，可以药物控制痛经。药物以GnRH-a效果最理想，但有低雌激素反应和骨质疏松危险，一般使用半年就要更换药物。此患者2020.3开始月经第一天皮下注射戈舍瑞林（诺雷德）3.6 mg，每28天一次，计划6针疗程，6疗程后考虑试用一下2019年中国新上市的临床效果不错的地诺孕素。患者已使用戈舍瑞林3针， 使用初期时就加用黑升麻（莉芙敏）减轻低雌激素症状，睡眠、情绪影响不大，可以耐受药物副作用，计划第4针戈舍瑞林时复查雌激素水平，反向添加雌孕激素，并补充钙片。

9、子宫内膜异位症的药物治疗主要分为非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）五大类。子宫腺肌症患者使用曼月乐环能较好减少月经量和痛经，但有点滴出血和脱落风险。NSAID根据需要使用，间隔不少于6h，抑制前列腺素的合成，副作用主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常，长期应用警惕胃溃疡的可能。口服避孕药连续或周期用药，持续6月及以上，可较长时间用药，40岁以上或高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕血栓的风险。合成的高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩，同时，可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，副作用主要是突破性出血、乳房胀痛、体质量增加、消化道症状及肝功能异常，地诺孕素临床效果较佳。孕三烯酮2.5 mg，2～3次/周，共6月，是雄激素衍生物，有雄激素样副作用如毛发增多、情绪改变、声音变粗等，还可能影响肝肾功能及体质量增加。GnRH-a依不同的制剂有皮下或肌肉注射，每28天1次，共用3～6月或更长时间，作用机制是下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态，副作用主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用则有骨质丢失的可能。为了既不影响治疗效果，又可减轻副作用，建议反向添加方案，使体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的窗口期范围（雌激素水平在146～183 pmol/L之间，即40～50 pg/ml），反向添加方案①雌孕激素方案：复发制剂中雌二醇屈螺酮，每日1片，或雌激素用贴片或凝胶；②单用孕激素方案：每日醋酸炔诺酮1.25～2.5 mg；③连续应用替勃龙1.25～2.5 mg。反向添加何时开始尚无定论，治疗剂量应该个体化，反向添加可以延长GnRH-a使用时间，3个月内的GnRH-a短期应用也可以采用植物药，如黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每日2次，每次1片。术后药物治疗可有效减少子宫内膜异位囊肿和疼痛的复发，值得注意的是，药物治疗仅在治疗期间有效，停药后症状很快再出现，所以需要长期管理。

审批编号：CN-54772

有效期至：2020-8-21