小衡是个3岁半的男孩子，从小肚子鼓鼓的，个子也长得很慢，体重只有 12.3kg（-2SD 12.5kg），身高也只有83.6cm（-2SD 92.5cm）。因为是早产儿（孕34周），出生体重也只有1.98Kg，从小又经常生病，因此父母也认为可能是这两个原因导致的发育落后。

1个月前生病住院，医生给小衡体格检查发现小衡看过去肚子鼓鼓的，触诊发现肝脏增大，约右侧锁骨中线处肋下10cm，平脐，脾脏不大。我们知道，许多小孩站立时肚子都鼓鼓的，多数都不是因为得了什么病。

那么，如何通过体格检查初步判定是否有问题呢？

由于儿童腹壁比较松弛，不少孩子站立时肚子鼓鼓的，如果躺着肚子不鼓，多数不是得病，这种情况多见于体型中等偏瘦的儿童。如果孩子肥胖，那么也会出现肚子鼓鼓的情况，这种情况主要与腹部脂肪堆积有关系。

但是，如果孩子不胖、卧位时肚子依然鼓鼓的，这种情况就需要小心了，可能得病了。腹部膨隆主要是由于腹腔肝脏或脾脏肿大引起，少见的情况鉴于肿瘤占位引起。这时候医生体格检查如果证实肝大或脾大，那么需要进一步检查确定病因。

我们知道，成人正常肝脏不会超过肋下水平，那么是否说儿童在肋下可触及肝脏就是有问题的呢？非也，各年龄组小儿右侧锁骨中线处肋下可扪及肝脏的正常值如下：

表1 各年龄组小儿右侧锁骨中线处肋下可扪及肝脏的正常值

至于脾脏，婴幼儿有时也可在左侧肋下扪及脾脏，最大不超过1cm。

那么，肝脏为什么会增大呢？我们知道，肝脏有4部分构成：

1.肝细胞（76%）；

2.血管、胆管和淋巴管以及所含有的血液、胆汁和淋巴液；

3.肝间质中的少量结缔组织，即纤维支架；

4.肝血窦内少量的枯否细胞、肝大颗粒淋巴细胞和贮脂细胞。

这四部分，其中任何一部分组织增多或容积增大，都可以导致肝脏肿大。其中，肝细胞数量众多，造成肝细胞病变的原因也多见，所以肝细胞病变是引起肝肿大的最常见病因。

归纳起来，肝细胞病变引起的肝大有如下3个方面机制：

1.感染或毒物所致的肝细胞变性、肿胀、坏死和增生；

2.肝细胞内有异常代谢产物贮积：肝糖原累积引发脂肪肝，从而导致肝细胞普遍增大；

3.肝细胞异常增生：肝母细胞瘤、肝癌等。

从上述分析的3类病因来看，小衡从小肚子圆鼓鼓、肝大平脐，说明病程比较长，是感染性肝病的可能性不大，随后的相关检查排除了常见的病毒性肝炎，肝脏彩超没有发现肝脏有明显肿块，因此也不考虑肿瘤性疾病导致的肝大。那么，比较大的可能性是肝细胞内有异常代谢产物贮积。

那么，小衡会是什么病呢？医生给小衡做了个生化检查，发现肝酶明显升高，伴有高尿酸血症、高胆固醇血脂、高甘油三酯血症。

矮小、肝大、肝酶升高、高尿酸和高脂血症，医生考虑小衡可能是得了糖原贮积病。行基因检查发现，小衡G6PC基因存在复合杂合突变，分别来自于父母，诊断糖原贮积病Ia型。

行饥饿+胰高血糖素试验，小衡2个小时血糖就下降到2.2mmol/L，给予胰高血糖素注射后血糖不能升高，提示对胰高血糖素无反应，这进一步证实了小衡的糖原贮积及分解受到影响。

血液中葡萄糖简称血糖，人体有很精密的调节机制，正常人空腹时血糖能维持在一个相对恒定的范围内，血糖值大约在4-6mmo/L之间。

葡萄糖之于人，就好比如汽车的汽油一样，我们全身的组织和器官一刻也离不开葡萄糖持续的供给能量。特别是大脑，血糖是其主要能量来源，即使短时间的低血糖可能都会对脑组织造成损伤。

正常情况下，我们吃饭后，从食物中的吸收的糖，少部分用于身体代谢，大部分储存起来。一些储存在肝脏（即肝糖原），另一些储存在肌肉组织（即肌糖原）。简单来说，当人体有多余的葡萄糖时就以糖原的形式储存起来，当人体空腹时糖原被分解为葡萄糖释放出来，以此来保持血糖的稳定。

因此，糖原的储存和释放对于血糖稳定至关重要，糖原代谢涉及十余种酶，每一种酶出现问题，都会影响糖原的代谢，从而影响血糖的稳定，这类疾病统称为糖原累积病。

糖原累积病I型（GSD-I）分为Ia型和Ib型，其中Ia型占80%，主要由于G6PC基因突变导致葡萄糖-6-磷酸酶（G6PC）缺陷。G6PC先天性缺陷使糖原仅能分解到葡萄糖-6-磷酸水平，糖异生途径也受阻。

人体每一餐进食后，多余的葡萄糖储存在肝脏，但是当我们不吃饭时需要葡萄糖，糖原累积病Ia型的孩子由于G6PC缺陷无法分解糖原。由此，就可能造成一些严重后果。

我们正常人，吃一餐饭之后，可以维持血糖 8 小时以上。对于糖原累积病的孩子来说，只能维持 2 个小时左右，甚至更短。但是，我们也不可能每 2 小时就吃一顿饭。而且，吃那么多，多余的糖储存起来，无法分解，对肝脏的负担很大。低血糖对机体代谢影响很大，严重可以导致脑组织损伤。

当外源性葡萄糖消耗殆尽，血糖水平迅速下降，触发机体分泌升糖激素，G6PC转化为丙酮酸的旁路亢进，从而导致高乳酸血症。长期的高乳酸血症导致生长迟缓和骨龄落后。所以糖原累积病Ia型的孩子通常体重落后，身材矮小。

低血糖使得机体大量动员脂肪来提供能量，脂肪分解导致高脂血症、脂肪肝。高脂血症，包括高甘油三酯血症和高胆固醇血症，在GSD-Ia型患者非常常见。长期高脂血症是动脉粥样硬化的危险因素。

G6PC堆积导致磷酸戊糖途径代谢旁路亢进，产生过量嘌呤，嘌呤又进一步分解产生大量尿酸，长期高尿酸对肾脏造成损害。

对于尚未治疗的糖原累积病Ia型病人：新生儿期可能由于严重低血糖导致一系列低血糖症状，包括反应差、肢体抖动、抽搐、激惹、易怒和发绀，严重会因为低血糖脑病导致呼吸暂停、昏迷甚至死亡。糖原在肝脏累积，在新生儿期就已经开始发生了，随着年龄增长，肝脏越来越大，出现腹部膨隆。

到了幼儿期或学龄前，除了上述低血糖症状之外，还有容易饥饿、体重及身高发育迟缓，面容方面，脸颊脂肪堆积像洋娃娃一样，又称泥膏面容。

如果一个孩子身材矮小，肚子圆鼓鼓，娃娃脸（泥膏面容）。体格检查发现肝脏大，生化检查发现低血糖、高乳酸、高脂血症和高尿酸，那么这个孩子很大可能是得了糖原累积病，Ia型是比较常见的类型。

可以通过饥饿-胰高血糖素试验了解血糖的储存和动员能力，通过基因诊断本病。

糖原累积病属于遗传性疾病，多数需要终身治疗。治疗方面，饮食治疗是最重要的方法。因为糖原累积病核心问题是糖原过多累积，以及两餐之间无法有效动员糖原。至于高尿酸、高乳酸和高脂血症等问题，都主要和低血糖的发生有关，随着低血糖的有效治疗其他代谢方面问题也会改善。

肝糖原累积病患儿的日常饮食应以高蛋白、低脂、富含维生素的食物为主，建议少食多餐，总热量不宜过高。除非发生低血糖，一般情况下应避免进食单糖类食物（如糖果、葡萄糖粉等）。

目前临床常常给肝糖原累积病患儿服用生玉米淀粉来改善患儿的低血糖及肝肿大，服用生玉米淀粉需注意以下几点，至于为什么能用生玉米淀粉，下条解释啊。

糖原累积病患儿不能耐受剧烈运动，如有脸色苍白、冒冷汗、头晕、心慌等表现通常为低血糖的表现，此时应立即停止运动，补充含糖饮料并立即就医。

糖原累积病核心问题是糖原过多累积，以及两餐之间无法有效动员糖原分解为葡萄糖，供人体使用。

玉米淀粉的作用是，帮助糖原患者在一段时间内（通常是4小时左右），维持血糖在一个稳定的范围，不至于发生低血糖。它发挥作用的原理是，生玉米淀粉在体内，可以被逐渐地消化、吸收，所以可以缓慢、稳定地释放葡萄糖，以达到维持血糖的目的（可以维持血糖平稳约4个小时）。

表2 玉米淀粉摄入量参考表

注意，一定是要生的玉米淀粉才可以，如果用温水或热水融化，则玉米淀粉失去缓慢且平稳释放葡萄糖的作用。此外，玉米淀粉也不能与柠檬汁或维生素C（如果汁）一起食用，否则玉米淀粉的葡萄糖会很快释放出来，加快肝脏糖原累积，且不能维持血糖平稳。

本文来源：儿科医生孔令凯

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