中年男性，因“胸痛、胸闷”就诊，第一个考虑往往是急性冠脉综合征（ACS），发热、感染指标升高提示可能存在其他可能。

作者：刘严 清华大学玉泉医院

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病例回顾

患者男性，48岁，因“突发胸痛、胸闷”到急诊室就诊。患者自述前一天就开始感觉胸部不适，伴有胸闷、发热，曾到全科医生处就诊。既往健康，有吸烟史，否认服药史和吸毒史，在发病两周前，患者出现咽痛，被诊断为上呼吸道感染。其妻子和孩子也在几天前患上了急性扁桃体炎。心肺、腹部查体均未见明显异常。

入院心电图发现ST段抬高（图1）；经胸超声心动图显示左心室过度收缩，无室壁运动异常（图2）。血常规显示白细胞明显升高（15.85×10^9 /L；正常值：4-10×10^9 /L）、CRP升高（6.28 mg / dl；正常值：<0.50 mg/dl）。急性心肌损伤标志物明显升高：高敏感性心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT） 589 pg/ml，复查增至1009 pg/ml，正常值：<14 pg/ml；CK 410 U/L，CK-MB 15 ng/ml；正常值分别为<174 U/L和<5 ng / ml。胸部X线检查无异常。

图1 入院时心电图（ST段抬高）

图2 入院后经胸超声心动图影像（舒张末期：A和C；收缩末期：B、D）

由于患者被怀疑为STEMI，立即接受了冠脉造影，结果显示冠状动脉未见异常（图3）。其他的实验室检查没有发现心肌病病毒感染的迹象：柯萨奇病毒免疫球蛋白A、流感病毒PCR、莱姆病快速诊断检测伯氏疏螺旋体IgM和IgG均呈阴性。心肌自身免疫相关抗体阴性，提示没有自体免疫性心肌损害的迹象。

值得注意的是，抗链球菌溶血素O（1879 IU/ml；正常值：<200 IU/ml）和链球菌抗DNA酶 B（2000 U/ml；正常值：<200 U/ml）的滴度增加表明最近发生了链球菌感染。反复多次进行血液的有氧和无氧培养，结果均为阴性。

最终，临床考虑与链球菌性咽炎相关，给予氨苄西林舒巴坦治疗，患者临床症状显著改善。心电图的ST段抬高在之后的几天内逐渐消失，随后出现了T波倒置，但没有病理性Q波形成（图4）。

图3 冠状动脉造影图像：右冠状动脉（A）和左冠状动脉（B）

图4 发病2周时的心电图（II、III、aVF导联T波倒置）

在抗生素治疗期间，为了进行血液培养，中断了3天的抗生素，结果患者胸痛再发，并出现了hs-cTnT升高（高达1000 pg/ml）。为了明确诊断，患者进一步接受了心血管磁共振（CMR）检查。CMR结果显示心肌水肿、局灶性室壁运动不足，还有心包受累，但没有大量的心包积液。（图5）这种改变与“病毒性心肌炎”常见的改变有所不同，显示出一种更融合的心肌损伤。

图5 急性期及1个月随访时的心脏CMR

考虑患者出现持续的胸痛是由于链球菌性咽炎相关的急性心包心肌炎 (streptococcal pharyngitis-associated acute perimyocarditis， SPAM)导致的，医生给予患者10天的抗生素（氨苄西林/舒巴坦）和非甾体类抗炎药（布洛芬）治疗。由于CMR证实为明显的局部心肌炎，同时加用了β-受体阻滞剂（比索洛尔2.5mg/d）和血管紧张素转换酶抑制剂（雷米普利1.25mg/d）治疗抑制心室重塑。患者最终出院，嘱其限制体力活动，由于没有瓣膜损害，不需要长期预防性使用抗生素。

第一次CMR检查后一个月，患者复查CMR，发现心肌水肿程度已明显降低（图5），心电图也恢复正常（图6）。抗链球菌溶血素O和链球菌抗DNA酶B结果正常，心肌酶恢复正常，没有进行性心肌损害的迹象。

图6 一个月随访时的心电图

急性心包心肌炎误诊心肌梗死

急性心肌炎合并心包炎在临床上很少见，多以单发心肌炎或心包炎来诊。急性心肌炎合并心包炎可由多种病原菌感染导致，病毒、细菌、寄生虫感染后引发心肌炎、心包炎，甚至伴有胸膜炎，文献中均有报道。当然也有病因不明确的，被诊断为急性非特异性心包心肌炎，也可能是因为检查手段有限，对于一些病毒和其他病原菌缺乏检测方法。

由于急性心包心肌炎表现为持续性胸痛、心肌酶谱及肌钙蛋白升高，以及心电图广泛导联的ST段抬高，酷似急性心肌梗死，且缺乏特异性的检查手段。

对比增强的CMR可以区分缺血性和非缺血性心脏病。此外，在非缺血性心脏病中，CMR可以区分不同的病因，并可以监测疾病的进程。基层医院无法进行CMR检查，往往是凭经验或行冠脉造影后排除冠脉疾病，再结合超声心动图结果进行诊断。在临床上，急性心包心肌炎确实很难鉴别，容易误诊。

在鉴别心包心肌炎和急性心肌梗死的时候，胸痛的表现、其他症状表现及病史、心电图的动态演变、实验室检查异常指标都可能给临床医生一些提示。因此，在接诊这类患者的时候要全面仔细采集分析病史、分析症状、前后联系，有助于建立正确的诊断思路。特别是遇到中青年患者，没有糖尿病、高血脂、高血压等危险因素，需要特别注意考虑有没有其他疾病的可能。对于心电图、心肌酶、超声心动图及其他实验室检查应观察动态变化，难以鉴别的患者需要冠脉造影或CTA检查。

链球菌感染相关疾病

链球菌可以引起人体发生两类疾病，感染性疾病和免疫性疾病。链球菌性咽炎是临床上常见的由链球菌感染引起的感染性疾病，可表现为发热、头痛、乏力、咽痛、咳嗽、声嘶等症状。一般患者症状持续一周后可痊愈，病情严重的患者可能出现炎症加重，导致肺炎、脑膜炎、心内膜炎、关节炎、鼻窦炎和深部软组织感染，如坏死性筋膜炎和肌炎，引发脓毒症。

链球菌相关的心血管疾病包括细菌性心包炎、心肌病和心肌炎、感染性心内膜炎、动脉炎或动脉瘤、溶血尿毒综合征、噬血细胞综合征等。询问上呼吸道感染病史，结合链球菌感染相关实验室检查，有助于链球菌感染的诊断。

通常，链球菌感染相关急性心包心肌炎发生在比较年轻的患者，对于一个48岁的男性来说，首先想到ACS还是比较符合临床医生的思维方式的。在临床上，类似病例导致的误诊也不少，如何能独具慧眼地识别这种疾病，需要真功夫。

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