译者：贾瀛娴

单位：浙江大学医学院附属妇产科医院

摘要

妊娠会引起严重心血管病变和高风险的血栓形成，增加心脏病女性发生心血管并发症的风险。综合病史和体格检查、12导联心电图和超声心动图依然是评估心脏病患者妊娠期心脏风险的基础。这些指标通常联合起来计算风险评分。目前已有几种风险评分系统和1种病变特异性分类系统。建议的临床风险分层方法是：首先确定患有心脏病变的孕妇是否存在发生严重或危及生命的心脏病并发症的风险，其次采用妊娠期心脏病Ⅱ(CARPREG Ⅱ)风险评估对存在风险的孕妇进行评分，并整合病变特异性和患者个体信息。另外，临床医生也可以使用修改过的世界卫生组织(the modified World Health Organization, mWHO)风险分类系统，并整合一般风险预测因素和患者特定信息。重要的是，除了使用风险评分或风险分类系统外，心脏风险评估应始终结合临床判断。由于患有心脏病的孕妇也存在产科和新生儿并发症的风险，风险评估应由多学科小组进行，最好是在妊娠前或明确妊娠之后立即进行，并在妊娠期间定期复查。

据估计，1-4%的妊娠妇女患有先天性或后天性心脏病。目前，妊娠期心脏病包括修复和未修复的先天性病变、瓣膜病、心律失常、主动脉病变、心肌病、获得性动脉粥样硬化性心脏病、遗传条件和不同严重程度的高血压疾病。

妊娠与严重的心血管病变、血栓形成和心律失常的风险有关，增高了有心脏病史孕妇发生心血管并发症的风险。妊娠期最常见的心脏病并发症是心力衰竭和心律失常。心肌梗死、脑血管意外、血栓栓塞并发症和死亡较少发生。随着先天性心脏病成年幸存者的增加，高龄孕妇增加以及高血压、糖尿病和肥胖等并发症发病率增加，预计存在心脏病病史孕妇的死亡率将进一步上升。风险分层将为决定是继续还是继续妊娠提供知情的基础，并且一旦受孕发生，将指导管理。

患有心脏病的孕妇也增加了产科(产后出血、妊娠期高血压)和新生儿(早产、自然流产、胎儿或新生儿死亡、宫内生长迟缓和早产)并发症的风险。心脏病妇女的产科和新生儿并发症的风险高度相关。子女先天性心脏病复发的风险是另一个值得关注的问题，它取决于包括父母亲的先天性心脏病在内的一系列因素。虽然，心脏病专家关注孕妇的心脏风险，这些非心脏风险突出了综合评估和妊娠风险预测的重要性，多学科小组至少包括一名具有孕产妇心脏病学和高危产科的专科培训的心脏病专家。最好是在妊娠前或明确妊娠之后立即进行，并在妊娠期间定期复查。

在本文回顾了妊娠期孕妇的心脏病并发症预测因素，总结和对比了目前两种风险分层方法，并为临床实践提供建议。

心脏病并发症的预测因素

在患有心脏病的孕妇中，孕妇心血管并发症的预测通常基于孕妇的基线特征，这些特征来自孕妇病史和既往外科/介入记录的回顾、测定美国纽约心脏病协会(New York Heart Association, NYHA)孕妇心脏功能分级、心脏检查，包括血氧饱和度的心脏检查以及超声心动图，这些检查最好由有先天性和后天性心脏病评估经验的医生执行和评估，同时能意识到与妊娠有关的心脏检查结果的变化。这些特征是心血管临床评估的标准参数。

大多数已发表的研究认为综合心血管结局节点是产妇心脏病并发症的主要结局，研究目标是增加识别风险因素的统计能力，并提高预测风险的准确性(表1)。一个理想的复合结局节点应清晰定义预先指定所有参数; 包括对患者具有相似重要性、发生频率相似、有共同的潜在生物学，并可能受到类似的混杂因素; 排除不重要的和不太可能影响结果的参数。在患有心脏病的孕妇中，心律失常和心力衰竭这两种潜在严重事件的发生频率增加，且常常合并为一个复合结局节点。而心源性猝死、中风和心脏停搏是更严重的并发症，妊娠期间发病率也会增加，但发生频率远低于心律失常和心力衰竭。功能性NYHA等级的程度加重、住院和紧急干预转诊缺乏客观定义，并依赖临床实践或获得救治的机会。心内膜炎和静脉栓塞，虽然已知更多发生在具有心脏病损的妇女中，与妊娠期心血管变化无因果关系，并可能降低模型识别独立预测因素的能力。因此，将所有这些结果作为主要复合结局节点的组成部分尚存在争议。即使是最广为接受的参数，在报告心力衰竭或心律失常的定义和严重程度方面也常常没有一致性(表1)。主要结局节点的选择和定义的差异，以及临床实践和护理水平的差异，很可能导致妊娠期心脏病并发症报告的频率的范围扩大。

表1总结目前用于心脏病妇女妊娠风险分层的研究。如本表所示，研究设计、心脏病变的类型、受孕次数、预测因子或风险因素以及结果的定义在不同研究中存在很大差异。

建立风险评分预测心脏病孕妇的并发症

一些风险评分已经建立并用于评估有心脏病史孕妇的心脏风险。风险评分(或预测指数)结合个体预测因子，将个体划分为某一特定的风险类型。为了预测心脏病孕妇的妊娠风险，已经发表的4种风险评分系统有：2个来自加拿大的妊娠期心脏病研究——CARPREG和CARPREG Ⅱ，1个来自中国,1个来自比利时-荷兰研究团队ZAHARA-I。对于临床医生来说，了解这项研究的本质是很重要的，从而得到风险评分(表2)。加强流行病学观察研究报告(Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, STROBE)有助于评价研究设计的主要特征是否恰当，以减少观察性研究的偏倚，包括确保研究人群能代表目标人群、连续纳入样本、预期数据收集，以及数据和质量控制措施的标准化定义。表2概述了CARPREG、ZAHARA-I和CARPREG Ⅱ风险评分在拟用清单的方式评估风险评分系统的质量。

表2比较各风险评分系统以评估预测指标

所有这些妊娠风险评分都使用多变量分析来定义基线变量和目标结局之间的关系。当因变量，如：孕妇心力衰竭或死亡作为二项分类资料(是或否)时，多变量Logitic回归模型被广泛用于建立预测指数。通过评估预先指定的候选变量组，以确定哪些变量与结局强相关，从而保证被包含在风险评分中。多变量Logitic分析的以下特点可能影响风险评分的质量: (1)多变量 Logitic模型的可重复性随样本量的增加而增加; (2)结局数量应至少为考虑的风险因素数的10倍 (3)没有考虑到紧密相关的候选风险因素(共线性)可能导致不同人群中无法复制的虚假结果，(4) 多变量logistic回归模型要求对所有考虑的风险因素纳入所有样本的完整数据。当超过5- 10% 的病人缺少重要的变量时，填补缺失值是一种选择。

logistic多变量分析的输出是一组系数，结合个人的风险因素值，可以转换为个人的风险或事件的可能性。系数 (ß) 与结果的优势比有关，公式是: 优势比（odds ratio, OR）= eß(e = 2.71)。这个计算较繁琐，因此风险得分进行了简化，将这些数字组合成一个分数，与使用查找表得出结果的风险有关。这个分数与使用查找表得出的结果的风险有关。这样简化的代价是精度降低。虽然通常用一个数字来表示结局的风险，但这一点的估计并不表示模型产生的患者存在的风险范围。

表3总结了3个风险评分的形成，这3个风险评分已经过验证并包括产后随访。CARPREG 包含了4个独立的预测因子（4个因子的权重相等），总体风险评分是总和。风险评分0、1或大于1分别与孕期孕妇心血管事件发生率相对应，分别为5%、27%或75%。CARPREG Ⅱ风险评分结合了原来的CARPREG预测因子和增加的病变特异性预测因子和护理过程预测因子，0-4分对应于心脏事件发生率5-41% (图1)。

表3. 概括妊娠心脏风险评分和如何计算

病变特异性分层

除了这里提到的风险评分，也可以使用专家意见进行风险分层，而专家意见又主要基于个别心脏病变的分类。目前病变特异性风险评估工具是修改后的世界卫生组织(mWHO)分类。2011年，mWHO首次被引入，作为一种基于专家共识的定性分类，未给各风险类别赋值，因此不认为是风险评分系统。本分类系统复合主要基于心脏病损类型的信息，以及一些关于病变严重程度的信息，并将患有心脏病女性分为5类增加心血管疾病风险(mWHO分类 І,Ⅱ,Ⅱ-Ⅲ,Ⅲ和Ⅳ级)。其最新版本作为2018年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)指南的一部分发表，其中包括12种额外情况以及与每种风险类别对应的孕产妇心脏病风险评估，但没有讨论这些数值风险估计值的推导。最高风险的心脏病变(mWHO Ⅳ级)与孕产妇死亡率显著相关。患有这些疾病的妇女，要么应该被告知不要怀孕，要么在能够做到最大程度从心内科和产科的角度进行监测的中心进行管理。虽然简单应用于临床，但了解mWHO风险分类系统的范围和局限性很重要。首先，mWHO的风险分类主要是基于损伤特异性，限制或未考虑其他已知可能引起心血管事件的风险因素，如既往心血管事件、功能状态和其他指标。第二，当孕妇的心脏病诊断不涉及病变时，mWHO分类很难应用。最重要的是，mWHO分类不是基于原始患者水平的数据，而是基于使用 C级证据的专家共识的结果。

评估风险评分的表现

风险评分或分类的表现通常通过判别和校准的准确性来总结。判别力通常用C-统计量或ROC曲线下面积(AUROC)来衡量，它是区分发生和非发生者的能力。0.50-0.59认为失败，0.60-0.69认为差，0.70-0.79认为合理，0.80-0.89认为良好，≥0.90认为优秀。在完全用于构建模型的样本中评估时，模型的表观性能将是最高的，并且在实践中可能无法反映其性能。可以通过内部验证或外部验证来评估模型的性能。只要预测因子和结果的定义在新的数据集中是相同的，外部验证就可以提供对现实世界模型性能的最真实的估计。此外，验证集需要有足够数量的结果。

独立评估现有风险评分和分类方法的表现:鉴别和校准准确性

前文述，一个模型要被认为表现良好，它必须具有良好的分辨能力和校准能力。9项研究评估了3种最常用的风险预测工具的性能，即CARPREG 和ZAHARA-I评分以及 mWHO分类系统。虽然许多研究报道，mWHO比CARPREG或ZAHARA-I具有更好的区分性，但是基于AUROC或C-统计量，将这些结论适当置于研究背景中至关重要。首先，即使研究报告 mWHO在预测心血管疾病风险方面是最好的，在所有情况下 mWHO分数的判别准确性最“合理”: AUROC 在0.71到0.77之间。另一方面，在ZAHARA-I评分中，得分较高的被观察到的风险通常低于预期风险。与CARPREG、ZAHARA-I和mWHO相比，CARPREGⅡ风险评分不仅在验证集中具有最高的鉴别准确性(AUROC)，而且是唯一具有良好校准准确性的风险分类系统。

总之，CARPREG、ZAHARA-I和mWHO在其他人群中评估时，不具备良好的辨别力和校准准确性。造成这种情况的重要原因包括: 先天性和后天性心脏病的纳入情况差异较大; 预测因素和结局的定义、各区域心脏病变的性质和严重程度、后天性心脏病的比例、各中心在管理和后续治疗，以及纳入管理时期内的变化均存在差异。虽然一些研究中，mWHO风险分类可能比其他风险评分具有更好的判别准确性，但其准确性仅达到“合理”，并没有得到CARPREGⅡ等最新研究的证实。此外，mWHO风险分类不一定具有良好的校准特性，这一点同样重要。

临床意义

虽然CARPREGⅡ风险评分有可能对孕产妇心血管疾病风险提供最全面的评估，因为它包括一般风险因素、特定病变风险因素和护理过程因素(图1) ，但这一评分在不同环境中的表现如何仍有待观察。在解释风险时，需要注意，最低风险组的心脏事件发生率可能高达5% ; 因此，“低”风险与“不”风险是不一样的。

临床医生应该熟悉每个评分系统的范围和局限性，并选择最适合自身临床实践的风险评估系统。如果他们选择使用1个统计风险评分，需要注意的是在作出临床建议之前，也要考虑患者的病变特异性风险(图2)。

最好按顺序进行风险评估。一种方法是确定有心脏病变的孕妇存在严重或危及生命的心脏病并发症的风险。这些病变包括与高死亡风险有关的病变(艾森曼格综合征、伴残留左心室收缩功能障碍的围产期心肌病)。此外还包括有机械瓣膜、有症状的严重主动脉或二尖瓣狭窄、主动脉疾病、严重左室收缩功能障碍、伴收缩功能减退Fontan手术、自发性冠状动脉夹层。这些心脏病并发症的风险可能不是很高，但一旦发生，可能会对母婴产生致命的影响（见图3）。

对于没有这些高危病变的妊娠女性而言，CARPREG Ⅱ风险评分可以在整合患者综合病史和病变特异性信息后进行修改。对于更倾向使用mWHO风险分类系统的临床医生，应该记住，如果不考虑心力衰竭、中风或心律失常等心脏病并发症的一般预测因素，这些因素会进一步增加孕妇的心血管风险(图2)，这种分类不能单独使用。对于任何一种方法，除了使用风险评分或分类系统之外，心脏风险评估总是应该结合临床判断。如果在风险评分和损伤特异性风险之间的风险评估不一致，我们建议使用高风险评估。

临床医生还必须记住，目前的风险评分和风险分类方法仅仅侧重于孕妇的心脏风险，但“妊娠风险”还包括产科和新生儿并发症以及心脏病并发症或病变进展的长期风险也可能同时危及患者生命。因此，多学科团队(心脏病学家、高危产科医生、遗传学家、麻醉师、专科护士和其他相关卫生专业人员)应确保所提供的风险评估涵盖所有这些方面，同时涉及作出有关继续或者终止妊娠、产科监测、分娩方式和资源调配的决定。

最后，心脏病妇女的妊娠风险评估应该是重复的，根据妊娠期间可能发生的心内科和产科事件调整风险状态。在分娩后，有必要进行持续的心内科随访，因为妊娠期间的心血管变化直到产后6个月才完全恢复到基线水平，使这些妇女在此期间均可能面临心脏病并发症的风险。

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