图片来源于网络

作者：高欢

单位：河南省方城县人民医院麻醉科

世界卫生组织将帮助母亲在产后1小时内开始哺乳、坚持纯母乳喂养6个月、提倡母乳喂养2年以上等纳入促进母乳喂养的措施之中。

“母乳哺育，生命之根”，也是我国新生儿保健的重要部分。母乳喂养无论是对新生儿或产妇都有很多好处。产后越早开始吸乳，产后一周内日均泌乳量和累积泌乳量愈多。

而对于剖宫产及分娩镇痛的母亲最多的问题是“母亲做了麻醉、镇痛还能哺乳吗？孩子吃了奶会不会也会被麻醉？”

我们经常的回答是，“没问题，您看您旁边的产妇也有镇痛她不是也在哺乳吗？再说给你用的那点药到孩子体内早就可以忽略不计了……”

但今天我遇到了一个特较真的产妇，她竟然拿起手机说，“医生您看您给我用的药说明书里全是禁忌呀，我还看到有新闻说吃了奶孩子睡眠时间延长影响哺乳能力，您怎么说就没事了呢？”。

难道我们一直错了？怎样才能给她一个信服的答案呢？

第一步：找说明书

可结果让我汗颜。阿片类药物、止吐药、非甾体抗炎药，麻醉诱导药，肌肉松弛药要么是禁忌症，要么是没资料不推荐，仅有少部分是慎用但需权衡利弊。

这也难怪商家在规划临床试验时需考虑经济回报，赞助者必须考虑是否有可能将新生儿的任何不利结果归咎于研究药物本身, 而不论这种关联是否具有因果关系。

由于现有适度的经济利益和可能对药物试验结果会承担巨大责任的风险, 制药企业很少对孕妇和产妇进行药物动力学和药效学研究, 这一下把球踢给了我们临床大夫。

第二步：阅读专注，查找文献

文献依旧很尴尬，关于母亲麻醉、镇静或术后镇痛后母乳喂养对婴儿影响的研究很少。经典的《米勒麻醉学》及《临床麻醉学》竟无相关章节介绍。

但庆幸的是国内外一些少量文献得出的结论是：绝大多数母亲可以在麻醉、镇静、镇痛后，若已清醒的状态下可以进行母乳喂养；婴儿通过母乳摄入的药品剂量低到可以忽略不计，而婴儿通过肠道吸收进入血液循环的药量就更加可以忽略不计了。

第三步，总结资料（划重点了）

美国儿科学会建议医师给哺乳期母亲开具前应该考虑：

用药的目的

该药物领域的最安全用药途径

对新生儿可能有危险的药物应监测新生儿的血药浓度

母体服药对婴儿产生潜在高危险因素是：

乳汁中药物浓度大于10%的婴儿有效血浆治疗浓度

药物相对婴儿摄取量（RID）高

药物代谢慢、半衰期长

母亲用药持续时间长

婴儿进奶量多

药物的毒副作用高

其他特殊因素：婴儿对母体摄入药物过敏，母体肝肾功能障碍导致母体血药浓度较高，婴儿酶系统及代谢途径不成熟。

相对婴儿摄取量（RID）的药物特点：

乳汁中药物的浓度取决于药物的分子量、蛋白结合率、脂溶性及酸碱度。药物相对分子量越大、蛋白结合率越高，脂溶性越低及药物越偏碱进入乳汁中的量就越少。

因能查到常用麻醉镇痛药物的RID相关临床研究较少，下表罗列了一些常用的药物。根据已知的数据对比可以相应的大致推算出相关药物的RID。

上表可得知

众多非甾体类抗炎药相对婴儿摄取量很低

产后3-5天内产妇所分娩的乳汁为初乳，初乳的量每天仅约10-40ml而新生儿的胃容量在出生前数天也很小，见下表：

总结：药物进入乳汁少，乳汁产生的少，婴儿吃的少，口服生物利用度小，所以影响就小。

最后：重点摘要＋结论

母体正常剂量的可待因、吗啡、哌替啶和曲马多对大部分喂养婴儿没有明显的副作用。

母乳中可监测到的剂量是母体剂量的1%-2%，不太可能有药理学效应。

但在新生儿药物代谢和消除功能发育并不完全下，母体持续应用以上药物有引起新生儿药物蓄积和副作用风险，不推荐使用以上药物；

麻醉药物母体清除率高，单次给药乳汁中浓度小对新生儿几乎没有影响，术后可立即哺乳。

芬太尼由于其RID很低可以安全用于哺乳期镇痛。

尽管说明书提示舒芬太尼，丙泊酚用于哺乳期产妇应在24h后方可再次哺乳。但文献显示对哺乳母亲和婴儿来说是安全的，即可在清醒后状态稳定的情况下进行母乳喂养。

比如哺乳期人流，无痛胃肠镜检查；长时间手术规范静脉注射使用推荐静脉药物及阿片类药物，一旦母亲清醒，同样可以立即恢复母乳喂养，但应观察监测婴儿是否产生镇静拒食情况；

肌肉松弛剂对于母乳喂养的婴儿是安全的，因为它们具有较大的分子量，较低的脂溶性，及较低的口服生物利用度；

局部麻醉药如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因可以安全地用于母乳喂养的母亲；

昂丹司琼、地塞米松、甲氧氯普胺等因没有镇静的副作用，是优先推荐的哺乳期止吐药物；

非甾体类抗炎药(NSAIDs)具有低脂溶性和高蛋白结合率，所以转运到乳汁当中的量很少，但在具有导管依赖性心脏病变的婴儿的母亲中应避免使用这类药物。

哺乳期可用布洛芬、氟比洛芬、萘普生、塞来昔布。

阿司匹林因其相对婴儿摄取剂量比较高9%-21%不建议使用。

FDA黑匣子警告酮咯酸不能应用于分娩和哺乳期母亲，但美国儿科学会证实在哺乳期母亲用药是安全的；

若婴儿患血小板功能障碍则哺乳期不能使用有血小板功能作用的NSAIDs。

长效镇静药地西泮在婴儿中代谢缓慢，药物蓄积可能导致镇静和拒食。如需使用推荐咪达唑仑、奥沙西泮、劳拉西泮、阿普唑仑，但应观察婴儿有无镇静，若母亲长期应用，停止母乳后还需观察有无撤药反应。

对较大的哺乳婴儿来说，麻醉剂很少或者就没有什么影响，但对于新生儿来说可能存在潜在的问题，特别是那些早产儿和或已经存在呼吸问题的婴儿；

具有呼吸暂停，低血压或低肌张力风险的婴儿可能会在母体麻醉后短暂中断母乳喂养（6- 12小时）的情况下获益；

对于长时间大剂量应用可经乳汁分泌的药物且婴儿口服生物利用率高对婴儿可产生不利影响时，可在应用药物前先行哺乳，并适时丢弃24小时内分泌的乳汁。

参考文献

《剖宫产术后镇痛与哺乳》复旦大学附属妇产科医院黄绍强教授幻灯

《产科麻醉学理论与实践》第4版，第5版

2017母乳喂养医学会临床指南

Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Drugs Commonly Used in Pregnancy and Parturition

麻醉及麻醉药物对胎儿和新生儿的影响-徐铭军

相关药物说明书

另附产科麻醉相关课程

声明：本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。

图文编辑：积家

戳围术期产科麻醉实用课程！