急性胰腺炎(Acute Pancreatitis，AP)是由于胰腺消化酶被激活对胰腺组织自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病。它不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病，属危重急腹症之一。

妊娠期AP发生率为1:3333，发病率逐年增加，二者相互影响，发病急，进展快，病情凶险，可致多脏器功能衰竭，对母婴危害极大；是妊娠合并外科急腹症死亡率首位因素；妊娠期急性胰腺炎可发生在妊娠各期，以妊娠晚期最为常见。

患者因“停经8个月余，腹痛伴呕吐半天”入院，患者末次月经2021年6月24日，预产期2022年3月31日。患者2022年3月18日进食烧烤后，于3月19日上午6:00出现上腹部持续性疼痛，左上腹部加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，遂来我院急诊就诊，收住入院。

护理查体

体温：36.4℃；脉搏：89次/分；呼吸：20次/分；血压：112/75mmHg；胎心：145次/分。

辅助检查

2022年3月19日外院腹部B超：急性胰腺炎，胰尾周边可见深约15mm不规则暗区。

外院血淀粉酶：2187 U/L。

外院产科B超：宫内单活胎，双顶径92mm，头围32.6cm，腹围33.4cm，股骨长72mm，胎盘2级，羊水指数108cm，脐带绕颈一周，脐动脉阻力S/D 2.9。

影像学检查

腹部CT（2021年3月23日）：肝脏未见明显异常密度灶，肝内外胆管可见扩张，肝内胆管最宽处约4mm，内未见明显异常征象，胆总管内径约8mm，胆总管胰腺段见大小约7x7mm致密影，胆囊不大，胆囊壁不厚，胰腺明显增大，以体尾部增大明显，胰尾部最厚约53mm，胰腺体尾部可见多发小片状无强化低密度坏死灶，胰腺周边脂肪间隙模糊，可见渗出性低密度灶。脾脏、双肾、肠道、膀胱、腹膜后未见明显改变，子宫明显增大，肝周、脾周、肠间隙及盆腔内可见液性密度灶。

诊断

1.急性坏死型胰腺炎

2.胆总管胰腺段结石梗阻合并肝内外胆管轻度扩张

3.腹水

2022年3月19日在全麻下行急诊剖宫产术，于14:01娩出一男活婴。产妇术中见腹腔内少量黄色浑浊液体，普外科台上会诊示无需留置引流管。

1.妊娠早期合并急性胰腺炎以消化道症状为主，孕中晚期孕妇以腹痛为主。妊娠合并急性胰腺炎患者腹痛特点：起于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，并放射至背部。累及全胰则呈腰带状向腰背部放射痛，常在饱餐后12～48小时发病。疼痛可轻重不一，呈持续性，进食可加剧。

2.当胰液外溢累及腹膜、肠系膜时，可发生急性局限性或弥漫性腹膜炎，90%以上的患者有恶心、呕吐，并可吐出胃内容物，呕吐后疼痛症状不减轻，有明显的压痛和反跳痛。体格检查：中上腹压痛、反跳痛、肌紧张、腹部膨隆、胀气、血清淀粉酶升高。

3.血、尿淀粉酶测定是诊断胰腺炎的重要依据。

血清淀粉酶增高>500U(So-mogyi法) (正常值40~180U) ，血清淀粉酶超过正常值的5倍即可确诊为本病。但一般不超过正常值的2倍。

一般发病后2~12小时开始升高，24小时达高峰，48～72小时后开始下降，持续3～5天。

尿淀粉酶在发病后12~24小时开始升高，当>250U( Winslow法) 时，有临床意义(正常值8~32U) 。

血清淀粉酶出现早、维持时间短，尿淀粉酶出现稍晚、维持时间长。

尿淀粉酶下降比血清淀粉酶慢，尿淀粉酶值还可受患者尿量的影响。淀粉酶升高的程度虽然和胰腺的损伤程度不一定相关，但其升高的程度越大，则患胰腺炎的可能性就越大。当血清淀粉酶大于1000U/L时，强烈提示急性胰腺炎。

此次案例是一种严重的妊娠合并症，表现为“急、多，高”，即发病急、并发症多、死亡率高的特点。

急性胰腺炎发病后可在72h内出现一个或多个器官功能衰竭，妊娠合并急性胰腺炎时并发症出现的时间会更加提前，严重威胁患者的身体健康，也殃及新生儿的生命安全。近年来其发病也有增多的趋势，并成为外科急腹症中致孕产妇死亡的首位病因。

1.胆道系统疾病

胆石症是AP发病的首要原因，约占66%。

肥胖(孕前体重指数>30kg/m2)胰岛素抵抗是发生胆道疾病的高危因素。孕期大量雌孕激素、胰岛素、催乳素促使胆汁、胆固醇分泌增多，大量孕激素降低胆管、胆囊平滑肌的张力，影响其收缩运动，导致胆囊排空障碍。

过多雌激素降低细胞钠泵活性，使胆汁成分比例发生变化，胆固醇浓缩，结石或者胆道泥沙形成，阻塞十二指肠乳头，导致胆汁逆流至胰管，胰管内压增高，激活大量胰蛋白酶原，促使胰腺自身消化。

日渐增大的子宫对腹腔脏器包括胆管的机械压迫导致胆汁分泌不畅，当合并感染时，胆汁在细菌的作用下，形成大量的游离胆汁酸损伤胰腺组织从而发病。

2.高脂血症

妊娠期甘油三酯生理性升高，于妊娠晚期达高峰，达到非孕时的2~4倍，这也是AP好发于孕晚期的原因。

可分为遗传性和非遗传性高脂血症，遗传性高脂血症主要是由于编辑脂蛋白酶的基因突变，多发生在家族遗传性高脂血症患者或孕前已存在高脂血症、脂质代谢紊乱的患者。

非遗传性高脂血症主要的发病原因有：孕妇饮食摄入无节制；孕妇体内糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素增强脂肪动员，使孕产妇的血脂增高；雌激素、胎盘泌乳素等刺激脂蛋白合成，降低内皮细胞脂蛋白酶活性；大量甘油三酯增加血液黏稠度，形成乳糜颗粒栓塞致胰腺微循环障碍；甘油三酯产生大量游离脂肪酸损伤胰腺细胞。

3.妊娠期血液动力学改变

妊娠期血液动力学的改变与妊娠期急性胰腺炎有着密不可分的关系，妊娠时红细胞聚集性增强，红细胞变形能力降低。红细胞钱串状聚集，增大了血液流动的阻力，红细胞变形能力下降是胰腺微循环的严重障碍因素之一，可致胰腺微循环出血及血栓形成。

4.酗酒和暴饮暴食

可使胰液分泌过多，酗酒还可引起十二指肠乳头水肿与Oddi括约肌痉挛，如伴呕吐可导致十二指肠内压骤增，引起十二指肠液返流激活胰酶而致病。

5.手术与创伤

手术损伤胰腺血管、胰胆管造影(ERCP)也可引发急性胰腺炎。各种病因引起的急性胰腺炎虽然致病途径不同，但却具有共同的发病过程，即胰腺各种消化酶被激活所导致的自身消化作用。

1.心理护理

患者在住院期间均会出现不同的焦虑、恐惧等心理现象。护理人员应针对患者的性格，热诚关怀患者，与其建立良好关系，如对患者文化素质、社会角色等特点了解后，主动与患者及家属沟通，采取适当方式讲解疾病相关知识，安慰患者，消除其焦虑不安的心理，使之积极配合治疗。

为患者提供舒适的生活环境，在病区可组织一些心理解压的小游戏，如沙盘游戏、欧卡牌游戏等，以避免患者因疾病悲观情绪带来的负面影响。

2.病情观察

在术前仔细查看患者的详细资料及手术名称、手术方式、麻醉方式等，并指导她们合理进食，告知患者术前12h禁食，4h禁饮，如有需要可以给予缓泻药或者灌肠处理。

术后遵医嘱予以氧气吸入，让患者去枕平卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅，密切观察患者生命体征是否正常，观察并记录伤口有无红肿、渗液、渗血等。

患者在失去麻醉效果后，宜采取半坐卧位，这样可减少腹部伤口张力，可扩张肺部，避免引流管堵塞，患者如产生疼痛感，应尽量分散患者注意力，通过放轻音乐来缓解疼痛。

3.切口与管道护理

疼痛是术后常见的反应，常由于切口、宫缩引起，护理人员应仔细检查疼痛原因，检查手术切口有无渗血、渗液、感染，安抚患者情绪，对不能耐受的患者可遵医嘱给予止痛泵、杜冷丁镇痛，并坚持每日换药和抗生素治疗。

妥善处理好各种导管，建立导管标识，注明名称、置入部位、长度，保持管道通畅，防止扭曲及管道脱落。

术后应加强观察引流情况，及时观察并记录引流液的颜色、量及性质，防止发生堵塞或者脱落现象。

对于没有留置导尿管或不是实施膀胱造瘘术的患者，鼓励患者术后7小时左右排尿。

拔管后，在患者病情允许情况下，可鼓励他们尽早下床活动，促进胃肠道功能恢复，也尽量避免感染。术后注意合理搭配患者饮食，促进患者早日恢复健康。

4.母婴护理

密切观察患者子宫收缩情况，及时听诊胎心音，给予胎儿足够的营养支持，每2h监测胎心音，记录患者的意识、生命体征、24h出入量等。同时监测患者血淀粉酶，配合医生做好各项工作。

密切关注患者疼痛的性质、部位及持续时间和腹胀程度。指导患者自主翻身，保持床单位干净整洁，每日用新洁尔灭棉球擦洗外阴2次，保持外阴清洁。注意乳房胀奶情况，预防乳腺炎的发生。

新生儿娩出后应及时清理呼吸道，结扎脐带，保持右侧卧位，防止呕吐物、分泌物引起误吸，注意保暖。观察新生儿的皮肤颜色，观察新生儿大小便量、性状、次数及颜色，及早对新生儿进行母乳喂养。

护士应对产妇进行宣教，增加母婴之间的接触，指导其使用正确的喂养姿势，保证婴儿尽早吸入母乳，提高母乳喂养率。