托肝管是什么原因()

——常廷民/文 新乡医学院一附院消化内镜科；梁宝松/文 河南省人民医院消化内科

难觅的“入海口”

各位朋友，在我们的身体里，有一套胆管系统。我通常会用我们的母亲河来形容我们身体里的胆管系统，便于大家理解。这肝脏，就像是黄河发源地的青藏高原，肝细胞产生的胆汁，沿着各级微小的胆管，像涓涓细流汇成大河一样，汇成肝内的各级胆管分支。在出肝的时候，形成左肝管和右肝管，左右肝管汇合成肝总管，在肝脏的下面，挂着一个像小浪底水库一样的胆囊，通过胆囊颈管和肝总管汇合，形成胆总管，这胆总管，在我们十二指肠降部内侧和胰腺管汇合，然后开口在十二指肠主乳头。由于这样精巧的设计，我们吃下去的食物，里边的脂肪被胆汁乳化，胰腺分泌的各种消化酶再和胆汁一起，高效消化我们吃下去的食物。

我为什么说我们的肝管像黄河呢？这不光是结构像，就是那流动的胆汁，也像是黄河水，里边的胆固醇析出，就会形成胆管结石，这胆管结石堵塞了胆总管，我们就会肚子疼，发烧，尿黄尿，恶心呕吐。严重的还会引起要命的胰腺炎！

在过去，我们只能通过外科打开腹腔，找到胆总管，把胆总管切开，把石头拿出来，再在胆总管内放置一个T型管，患者需要带着这个管子，至少一个月以上，等到形成了窦道，才可以拔管，这种手术又大，又痛苦。

再后来，就有了ERCP，医生利用十二指肠镜，从嘴插入，直达十二指肠，找到胆总管开口的十二指肠乳头，用电刀开个小口，或者用柱状球囊扩张，再用个金属网篮或取石球囊，把石头拖出来，或者用碎石网篮把石头绞碎，再拖出来，不用开大刀，这胆总管结石就治好了！

这不，今天，我的亲学生，新乡医学院一附院消化内镜科主任，常廷民教授，就给一个56岁的男性患者做了这样的手术。手术之前，通过询问和查阅资料，常主任知道5年前曾经给这个患者做过一次ERCP取石，术后恢复很好，就是最近，这患者的老毛病又犯了，动不动就出现餐后肚子疼痛，发烧，甚至尿黄尿，经过MRCP等检查，发现真的是结石复发了。于是常主任打算再次给他取石头。可是，因为医院发展速度太快，设备更新，遗憾的是，五年前ERCP的内镜治疗资料已经无法看到了。常主任心里想着，上次都顺利把石头取出来了，这次应该不会太困难。

可是，当常主任把十二指肠镜下到乳头区的时候，虽然很快就找到了十二指肠乳头的开口，在乳头的上方，还有一个圆溜溜的囊袋状开口，这可是个憩室旁乳头，需要小心，不要在电切开的时候把肠子切穿孔了。认真观察之后，常主任用切开刀尝试插管，不对，这是胰管。拿来一个导丝，先插进胰管，以这个导丝做引导，用另一根导丝尝试插入胆管，可是，急了一头汗，用了一个多小时，吃了不少的放射线，每次都是进入胰管！这胆总管究竟到哪里去了？

也许是山重水复疑无路，柳暗花明又一村吧，常主任转换了一下思维，我为什么不探探这个“憩室”，这可真的是得来全不费工夫！原来，这胆总管的开口也就是胆道系统的“入海口“，就是这个所谓的“憩室”！

胆总管开口终于找到了，接下来的取石非常顺利！下来之后，常主任和同道们分享了这个特殊的案例，我也和我的亲学生做了探讨，我认为，这个患者，没有外科手术史，这样的表现，好像是上次ERCP后胆总管开口形成了憩室样表现，为什么会总是进胰管呢？那是因为，我们的胆总管，大概有90%是和胰管共同开口于十二指肠乳头，也有一部分，是各走各的路！大概，这次就碰到了各有各的路的情况了！

这个案例有意思吗？有很多在医学典籍上说的头头有道的东西，在实际工作中，真的不是那么容易区分！能够详细了解以往的诊断治疗过程，对现行的治疗真的很重要，经常的回头看，经常讨论，我们才能不断提高，大家说是不是？（本号总顾问梁宝松教授，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师、教授）

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