患者女，47岁，入院时间：2019年6月13日

主诉：间断发热伴干咳、气短10天

现病史

入院10天前洗澡后着凉，发热39℃，干咳，略气短。静滴阿奇霉素3天，症状改善。停药一天，再次发热，38℃，气短加重。再次应用阿奇霉素及头孢类抗生素治疗效果不佳。当地医院检查D二聚体增高，血小板减少；肺动脉CTA发现肺栓塞和肺浸润影。当地诊断「肺栓塞，肺炎」，因血小板过低及进行性下降未予抗凝。病来患者无头晕头痛、无晕厥、无恶心呕吐、无腹痛腹泻，饮食睡眠差，体重较前无明显变化。

既往史

身体健康，无高血压、冠心病及糖尿病病史。

个人史

无烟酒嗜好，家住盘锦，偶尔少量食用生鲜，无口服激素、避孕药等病史。

婚姻及月经生育史

已绝经，孕1产1，无反复流产史。

手术史

22年前行剖宫产手术，近期无手术外伤及制动病史。

家族史

父母、1兄弟、1姐妹健康状况良好，无与患者类似疾病，无家族性遗传病史。

体格检查

T 36.6℃，P 110次/分，R 24次/分，Bp115/81mmHg。身高：158cm，体重50kg，BMI 20.03。神志清，一般状态可，呼吸略促、贫血貌，浅表淋巴结未触及。双肺听诊左上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音弱，可闻及湿啰音。心律齐，P2>A2，胸部左下缘可闻及收缩期杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。左手肿胀，大鱼际处可见结痂、无破溃。右下肢凹陷性水肿。周身少量淤斑和紫癜。

辅助检查

血气分析：pH：7.47，PaO2：58mmHg（双鼻导管吸氧7L/min）PaCO2：32mmHg，HCO3-: 22.3mmol/L；

血常规：WBC 13.22×10^9/L，NE 7.31×10^9/L(3.5-9.5)，NE% 55.3%，E2.8×10^9/L(0.02-0.52)，E% 21.2%，Hb 79g/L(115-150)，PLT 6×10^9/L (125-350)；

尿常规：蛋白 3+，潜血2+，尿系列：RBC 3-7/HP，畸形率80%；

CRP 75.7mg/L(0-5)，PCT 0.514ng/ml(0-0.046)，ESR 25mm/h；

凝血四项：PT15.9s(11-14.3)，凝血酶原活动度 70%(80-120)，PT-INR 1.26，APTT 42.6s(32-43)，Fg 1.54g/L(2-4)；D-dimer>20ug/ml(0-0.5)

生化指标：ALB 21.1g/L(40-55)，ALP 208U/L(50-135)，GGT；119U/L(7-45), LDH 375U/ml(135-225), 余CK、转氨酶、 胆红素、肾功、血糖、血脂、离子正常；

心脏指标：BNP 173pg/ml (0-100)，cTnI 0.036ng/mL (0-0.026)

血T细胞亚群：正常范围

肝炎、梅毒、HIV传染病指标：阴性

2019-6-13肺动脉CTA

心脏超声及双下肢静脉超声：

右心大，三尖瓣返流（中度），肺动脉高压（间接估测60mmHg），静息状态下左室整体收缩功能正常，心包积液（少量）。右下肢浅静脉、双下肢腘静脉及左小腿肌间静脉血栓。

中年女性，既往健康，急性起病

临床表现为发热、干咳、气短

肺栓塞（中危）

双肺多发结节、斑片影

血小板减少

嗜酸粒细胞增高

尿常规：蛋白、潜血

针对明确诊断的肺栓塞，应积极寻求病因并进行危险分层。详细询问患者用药史、完善遗传性及获得性危险因素的相关检查。患者肺栓塞危险分层为中危亚组的中高危，不宜溶栓，但需要抗凝。针对血小板减少，应积极查找原因，同时对症治疗，输注血小板，应用重组血小板生成素、酚磺乙胺等。抗凝治疗与升血小板、止血对症治疗同时应用。

颜晓菁教授

患者有急性起病过程，我们单独剥离每一个临床表现或实验室检查时，会有很多的病因，但是当把所有的临床表现综合在一起时，诊断范围明显缩小。比如发热、血栓、血小板减少，我们应该想到血栓性血小板减少性紫癜。DIC也可表现为贫血、血小板减少、微血栓形成。抗心磷脂综合症等自身免疫系统疾病也可出现，尤其是女性患者，会有高凝状态，同时血小板减少，发热。我们看血常规容易忽略的一个指标是嗜酸性粒细胞，嗜酸性粒细胞增高原因比较多，有家族性、继发性等，继发性因素较多，如感染、肿瘤、自身免疫疾病，感染又包括寄生虫感染、真菌感染、其他特殊病原菌感染等都会刺激机体产生反应性嗜酸性粒细胞增高。还有一种是肿瘤性的，称髓系淋系肿瘤伴嗜酸性粒细胞增多症，多是由于染色体的异常，染色体异位之后形成一些融合基因，最常累及的基因是PDGFA、PDGFB、JAK2，染色体的异常导致骨髓增殖性改变，此类疾病有特别的靶向药物治疗，如酪氨酸激酶抑制剂，伊马替尼。

王玮教授

患者洗澡着凉后发热，咳嗽，呼吸困难，肺CT显示双肺多发结节影，查体发现患者左手大鱼际处肿胀，有结痂、无破溃，追问病史患者5个月前做饭时手部皮肤烫伤，当时有破溃，对症涂抹药物治疗略好转，但肿胀一直存在，曾就诊当地皮肤科，考虑「湿疹」，局部外用药治疗。化验检查提示血CRP明显升高，PCT轻度升高，外周血NGS提示人葡萄球菌（序列数100）、沃氏葡萄球菌（序列数10）。患者发热原因考虑是什么？感染？非感染？人葡萄球菌或沃氏葡萄球菌是否为致病菌？

褚云卓教授

相对于传统微生物检测方法，NGS检测目前是敏感性最高的一种方法。理论上只要存在病原菌就能检测出来，血培养、痰培养、血清学检测是临床常用的检测方法，此患者均为阴性，但阴性不能排除感染，痰培养阳性菌也不一定是致病菌，痰培养阳性结果与肺部感染的符合率比较低。血清学检测方法同样存在这种问题，敏感性和特异性都不是100%。NGS检测到的人葡萄球菌和沃氏葡萄球菌均为凝固酶阴性葡萄球菌，是人体皮肤常见的正常定植菌。如果血培养出现此类菌，我们需要评估是感染还是污染，可以通过报阳时间（是否48小时以内）、是否双侧多次为同一细菌，患者是否存在留置导管危险因素等判断。此患者无导管留置，有皮肤受损。凝固酶阴性葡萄球菌可导致菌血症，但导致肺炎的情况比较罕见。因NGS检测敏感性高，实验室角度无法判定是否为污染，医生应结合临床谨慎评估。

刘璠教授

患者病情比较复杂，但是很明确的是患者洗澡着凉后出现发热、急性起病，是社区获得性发病，患者最初在当地应用抗生素治疗有一定的效果，对于此患者，感染到底起到了什么作用？能完整的解释所有的表现吗？还是起到了「扳机」样作用激发了后续的一系列改变，个人意见更倾向于后者，感染参与了此次发病，但感染不能解释所有的临床异常，比如血栓、嗜酸粒细胞的增高等等。感染加重了病情，因此需要干预处理，同时应积极查找病原学证据。

赵洪文教授

对于所有病人我们必须注意病史和影像，此患者的影像，肺栓塞诊断明确，肺栓塞的原因是什么？所有的影像表现都能用肺栓塞解释吗？双肺周边的楔形影可以由肺栓塞导致，但双肺下叶的斑片影、结节影不能解释，需考虑到葡萄球菌感染的可能。如果是血源性播散，双下肺的阴影如何解释，患者有明确着凉的病史，可能导致了双下肺炎症。同意存在感染，感染继发一系列问题，感染是单纯的社区获得性肺炎还是有手部因素参与，有待于后期治疗经过观察判定。

王秋月教授

患者急性发病，着凉后高热，临床表现与肺栓塞不符。患者的肺部影像改变肺栓塞不能完全解释，结合患者皮肤表现，肺周边部结节，应除外葡萄球菌感染。前期应用阿奇霉素、莫西沙星效果不佳不除外存在耐药菌感染，但患者肺部无化脓坏死病灶，还需治疗后观察临床疗效及肺部影像学变化。肺部感染可以继发肺栓塞，感染可激活凝血系统及血小板聚集，但一般合并肺栓塞的多为重症感染，且肺栓塞部位与肺炎部位一致，此患者肺栓塞位于左、右肺动脉，如此大的栓塞在感染中很少见。此患者感染与肺栓塞不能用一元论解释。

李佩玲教授

此患者可明确的是存在肺栓塞且栓子比较大，不仅仅累及肺部的小动脉，而且累及到两侧的主肺动脉，单一的脓毒栓塞解释不通。肺栓塞不能解释肺部结节影，综合两者，可能两种因素都存在。

王玮教授

患者嗜酸性粒细胞明显升高，查找继发性嗜酸性粒细胞高的指标均为阴性。寄生虫抗体检查阴性，总IgE明显升高。抗炎后复查肺CT，结节影较前略吸收，双下肺实变影较前加重。完善气管镜肺泡灌洗BALF细胞学分类计数嗜酸性粒细胞不高。骨穿结果及左手病理结果回报。

颜晓菁教授

骨穿骨髓形态学提示嗜酸粒细胞增多，无特异性改变，未发现恶性细胞，暂不支持髓系、淋系肿瘤，有待骨活检及免疫分型、基因检测等进一步确定。

郑松教授

皮肤病理提示小血管增生，散在淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润。手部改变不能用感染解释，病理提示主要是小血管增生，是对组织损伤的修复反应，类似于肉芽组织。除小血管增生外还有纤维组织增生，皮肤有损伤，有修复反应，病理未提示血管炎的表现。血管炎的病理主要评估两方面，一是血管直接损伤的证据，表现为管壁有纤维素样坏死，二是同时血管周围有炎细胞浸润，此两个条件必须同时存在，缺一不可。如果只有血管周围的炎细胞浸润而无血管损伤，只是定义为普通的炎症反应；如果仅有血管损伤无炎细胞浸润，只能定义为血管病变，比如各种血栓，巨球蛋白血栓、胆固醇血栓都可引起此种改变。

王玮教授

皮肤慢性感染的病理表现是什么？

郑松教授

手部病理不符合感染引起的。患者病程较长，皮肤慢性感染常见的为真菌感染和非结核分支杆菌感染，病理为化脓性肉芽肿性炎症，此病理不符合。此病理可见嗜酸性粒细胞浸润，正常的修复反应不应该出现，可能与原发病有关。

王玮教授

> 皮肤嗜酸性粒细胞高的疾病有哪些？

皮肤嗜酸性粒细胞高的表现有风团、红斑，水泡，湿疹皮炎样反应。如颜教授所讲，嗜酸性粒细胞增高的原因有原发性、继发性以及特发性，国外有一些研究显示，原发性嗜酸性粒细胞增高一般无皮肤表现，嗜酸性粒细胞集中在骨髓中，不进入外周血，因而皮肤表现少。但是对于反应性/继发性的嗜酸性粒细胞增高，包括T细胞淋巴瘤，产生的细胞因子，如白介素-5，可使大量的嗜酸性粒细胞进入外周血，引起皮疹等临床症状。从临床经验来讲，此患者嗜酸性粒细胞如此高但皮肤表现相对较轻，不太支持嗜酸性粒细胞反应性增高。

颜晓菁教授解读骨活检结果

正常情况下骨活检为增生活跃，此患者增生减低原因可能是因为做完骨穿抽取骨髓后才做的骨活检，跟取材部位有关。我们还会关注骨髓中有没有特殊的细胞，除嗜酸性粒细胞外无其他特殊表现，提示目前没有血液系统原发性肿瘤存在。

针对嗜酸性粒细胞增高，需完善基因检测除外肿瘤性因素。即使能把常见的继发性因素全部排除了，目前也不足以诊断特发性嗜酸性粒细胞增高，因为时间不足6个月，临床上不可能把所有的继发性因素都全部排除，仍需动态观察变化。

目前血液系统疾病要求做到MICM诊断，即细胞形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecular biology）分型。因不同阶段不同分化的细胞有不同的表型，需要免疫分型。患者目前常见的基因检测，如FIP1L1-PDGFRA均为阴性。目前不支持骨髓源性的嗜酸性粒细胞增高。

李尔然教授

患者前期应用抗生素，药物亦可引起短期内嗜酸性粒细胞增高。查阅文献，提及DRESS综合征这个名称，应用药物可引起发热、皮疹、血嗜酸性粒细胞增多。伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹（Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms，DRESS）是以皮疹、发热、淋巴结肿大、内脏损害（肝炎、肾炎、肺炎）、血嗜酸性粒细胞增多及异型淋巴细胞增多等血液学异常为特征的严重全身性药物反应。该患者应注意鉴别此种疾病。

高嗜酸粒细胞增多综合征 （特发性？）

肺动脉栓塞（中危）

肺动脉高压，急性肺源性心脏病

双下肢深静脉血栓形成

肾静脉血栓形成，肾梗死

I型呼吸衰竭

肺炎

低白蛋白血症

血小板减少

贫血

6月24日开始应用激素甲强龙40mg/天，1周后序贯口服激素治疗。

7-17肺动脉CTA：

血常规：WBC 8.2×10^9/L，NE% 53%，E 0.09×10^9/L，E% 0.7%，Hb 107g/L，PLT 319×10^9/L

IgE：143 IU/mL

ALB 38.24g/L

凝血四项、D二聚体：正常

心脏超声：RV 20mm，无三尖瓣返流及肺动脉高压

尿常规：正常

肾脏超声：未发现肾静脉血栓

肺动脉CTA：双侧肺动脉干分叉处后见条带状充盈缺损，左下肺动脉管腔内不规则偏心性充盈缺损。

左手肿胀缓解

王玮教授点评

通常情况下我们会担心患者刚入院时提供的线索太少，但相反，这位患者刚入院时提供了太多的线索以至于刚开始时我们不知道从何处入手。我们应抓住主线，层层剖析，拨开云雾，真相最终会显露。最后这个病例带给我们重要的启示是：临床中遇到嗜酸性粒细胞增高，如常规治疗后无反应，应进一步查找原因；肺栓塞的病因排查时要考虑到有无嗜酸性粒细胞增多症。

马江伟

中国医科大学附属一院呼吸与危重症医学科 2017级PCCM学员，医学博士，主治医师。