屈光手术是通过手术的方法来改变眼睛的屈光状态，从而达到矫正屈光不正（近视、远视和散光）的目的。

中国是个人口大国和近视大国，因此从屈光手术30年前开始问世到今天，屈光手术量一直呈不断上升趋势。屈光手术也不断发展不断完善，满足不同情况近视患者的需求。本期健康科普堂邀请沈阳市第四人医院副主任医师贾骥和您聊聊屈光手术方式的变迁。

眼睛的屈光状态取决于角膜的曲率、晶体的调节度和眼轴长度。在目前医疗水平下，还没有改变眼轴长度的办法（比如缩短近视患者的眼轴），而手术方法主要是依靠改变前两者。也就是说，屈光手术大体分为角膜屈光手术和眼内晶体手术。

角膜的屈光度占整个眼球屈光度的70%，因此一直以来，改变角膜的曲率是首选的屈光手术方式。晶体植入手术可以弥补一部分不适合角膜手术的近视患者摘镜需求。

目前屈光手术大体分为角膜屈光手术和人工晶体植入手术。角膜手术又分为表面切削（PRK、EPI-LASIK、LASEK）、板层角膜手术（LASIK、半飞秒）和全飞秒SMILE。

上世纪70年代初，前苏联专家提出了在角膜表面行放射状切开术（即RK手术）用于治疗近视的设想。通过机械刀放射状的切开角膜一定长度和深度，使角膜在眼压作用下，周边角膜向前突出，从而降低角膜曲率。虽然RK手术开了屈光手术先河，让一批患者实现了摘镜需求，但是时间长了发现它的缺点还是很明显的，比如矫正度数限制、角膜损伤较大、远期度数不稳定等等。

上世纪90年代，准分子激光矫治近视技术诞生了。最初是PRK（photorefractive keratectomy，PRK）手术，由于其矫正的准确性、预测性、疗效的满意度、风险发生率等方面都优于RK 手术，很快成为了矫治屈光不正的主流手术。它是通过医生机械方法去除角膜表秒最薄的一层组织——角膜上皮，然后用准分子激光精准地切削暴露出的角膜基质，从而把角膜中央光学去变平而矫正近视。缺点是术后恢复时间较长、眼睛刺激症状明显、部分患者术后出现角膜上皮下雾状混浊（Haze）、高度近视术后屈光回退以及为了减轻Haze和回退需较长时期应用糖皮质激素滴眼液而导致激素性高眼压等问题使PRK的发展受限。

1991年准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）问世后，因其视力恢复快、基本无Haze出现、无明显刺激症状、术后屈光状态稳定较早等优势，很快取代了PRK 手术，而成为主导地位的手术。缺点是：术中用角膜板层刀制作角膜瓣可能会出现并发症：纽扣瓣、碎瓣、游离瓣、瓣膜皱褶、瓣膜移位、角膜瓣下上皮植入、DLK（层间沙漠样改变）、瓣下层间感染、特别是角膜瓣与剩余角膜基质床不能良好愈合，留下了潜在的危险。已有不少报道是关于LASIK术后几年在钝性眼外伤的情况下将瓣掀开。角膜瓣的制作似乎成了LASIK手术的双刃剑。怎样才能更好地解决这些问题？

因此，很多医生又看到了无瓣的好处，在PRK和LASIK手术基础上进行改良，推出了LASEK和Epi-LASIK手术，前者是通过一定浓度的酒精松解角膜上皮，制作上皮角膜瓣，然后进行准分子激光角膜基质切削。而后者则是利用特殊的上皮角膜刀制作上皮角膜瓣。两者都能避免LASIK产生的角膜瓣并发症，也能像LASIK一样治疗PRK不适应的高度数矫正。但仍然不能完全避免Haze产生的术后刺激症状。

在相当一段时间内，LASIK手术和表面手术（PRK、LASEK、EPI-LASIK）处于并存状态，期间飞秒激光的出现改良了LASIK手术，由飞秒激光制作角膜瓣代替板层刀使板层刀导致的并发症消失了，大大增加了手术的安全性，减轻了患者的恐惧心理

2011年左右，全飞秒SMILE在我国临床开展，它较好地解决了以上一系列问题，其不再利用准分子激光切削角膜基质层，而是用全飞秒激光隔着角膜表面在角膜基质层中打出一个“基质透镜”，然后通过侧方2到4mm的切口分离出透镜，从而改变角膜曲率。优点是没有角膜瓣（也就没有术中术后角膜瓣的并发症），术中术后患者主观感觉好（和飞秒LASIK类似），无痛，没有术后HAZE，可以说是兼具LASIK和PRK的优点。缺点是价格较贵同时比LASIK消耗更多的角膜组织。

以上手术方式都是通过去掉一点角膜基质层改变角膜曲率，因为人的角膜厚度是有限度的，一般认为角膜基质层厚度要保留在280μm以上，因此对于一些角膜相对较薄的患者，就不适合角膜手术。同时角膜手术也不适应1000度以上超高度近视的矫正。

近年出现的眼内人工晶体植入术（较好地解决了这个问题）。其方法是同过角巩膜缘的微切口在人眼晶体前方放入一个晶体片，相当于在人眼内配了一副眼镜，这个小小的镜片在晶体前表面和角膜后边这个小小的区域（前房）固定好，就可以为高度和超高度近视患者提供良好的视觉质量。

总之，这些手术对于患者并没有绝对的好与坏，作为成熟的术式已经经过时间检验，医生会根据患者的眼睛检查情况选取最合适的手术方式，为患者提供最好的视觉质量。

贾骥，沈阳市第四人民医院副主任医师，眼科学硕士学位。沈阳市健康教育讲师团成员。从事眼科工作18年，其中专从屈光矫正手术专业10年，持有中华医学会《大型医疗设备上岗证》《全飞秒手术资格证》，具有丰富的屈光手术经验，擅长PRK、LASIK、EPI-LASIK、飞秒LASIK、SBK、全飞秒SMILE手术治疗近视、散光、远视