作者/河南省人民医院消化内科 梁宝松 教授

那是周一的下午，我的门诊时间，因为疫情反复的原因，就诊的患者不太多，天却特别冷。

就在下午快4点的时候，一个个子高高，非常英俊的小伙子走进了我的诊室，坐下来之后他说：“医生，今天中午吃过饭之后，我突然感觉上腹部很胀，那种胀痛的感觉，我都有点受不了了，您赶紧帮我看看？”，“中午喝酒了吗？有没有吃不干净的东西？”，“没有，就是胃痛。”。

25岁，这么年轻，应该不是什么大问题吧？没准是吃坏了肚子，或者吃了不消化的食物，才出现了腹胀？算了，还是自觉用我总结的九问九思吧。

九问就是问诊九条：1.原因诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.发生时间；6.持续时间；7.放射；8.伴随状况和9.缓解方法。九思即逻辑思维的九条：1.局部脏器的疾病；2.临近脏器的疾病；3.远处脏器的放射痛；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.伴发热优先考虑外科病；7.急性发作优先考虑外科病；8.先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9.先一元论再多元论。

这个小伙子吃过饭突然上腹胀痛，疼痛难忍，没有后背部放射，没有恶心呕吐，没有发热，没有反酸嗳气，大小便无异常，虽然常见原因是胃的问题，但是，不应该这样就事论事。

接着，我开始让患者躺在检查床上认真体格检查，结果，患者的上腹部及右上腹部有明显压痛，反跳痛可疑，似乎有点肌紧张，漏诊肝浊音界正常，双肾区无压痛及叩击痛。我再按照逻辑思维的九条去思考，除了胃，临近的胆囊胆管疾病不能除外，胰腺炎不能除外，没有咳嗽和深呼吸疼痛，肺胸膜疾病可能不大，双肾区没有压痛和叩击痛，没有尿血，尿路结石可能不大，右下腹麦氏点没异常，阑尾炎可能性小，肝浊音界正常，胃肠穿孔可能性不大，我发现患者右下腹有瘢痕，经过询问是小时候肠套叠做了手术，皮肤没有看到皮疹，这么年轻，主动脉夹层可能不大，虽然没有发热，但是，急性发病，外科病可能性大。综合考虑，我认为胆囊疾病或者急性胰腺炎可能最大。

思考结束，我给患者开了急诊血常规，血淀粉酶和急诊肝胆胰脾肾彩超。我特别嘱咐他，让抓紧检查，我一定要看到他的检查结果。

过了一段时间，他拿着彩超结果进来了，上边显示，胆囊增大，壁毛糙，胆囊内可见直径约8mm的强回声，伴声影。这就是胆囊结石合并了急性胆囊炎，我问他要血检结果，当时还没有出来，因为无论是胆囊结石合并急性胆囊炎，还是急性胰腺炎，都需要住院治疗，而且有可能需要急诊手术，所以我建议他去肝胆外科就诊，外科医生建议患者住院，但是，小伙子联系家长，他们家距离我们医院也就一个多小时的车程，他的家长建议他回家治疗。

第二天上班，惦记着这个患者，我打开电脑，查阅到了他的血检报告，血常规白细胞1.6万，中性粒细胞明显增高，血淀粉酶正常。

所以，这个小伙子最后的诊断应该是胆囊结石合并急性胆囊炎！

这么年轻，也不胖，还是男性，你们会想到他是胆囊结石吗？

（来源：消化道管道工梁宝松教授）