甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是指由多种原因所致血循环中甲状腺激素增多，作用于全身各组织器官，造成以神经、循环、消化等系统突出表现的兴奋性增高和代谢亢进为主的一组内分泌临床综合征。本病是最常见的甲状腺疾病。

一、Grave病

Graves病是引起甲状腺功能亢进症的最常见疾病，约占甲状腺功能亢进症患者总数的85%。女性多发，其发病率为女性人群的1.9%，男女发病率之比为1暶(4~6)。任何年龄均可发病，但高发年龄在20~40岁之间。

主诉

患者有怕热、多汗、消瘦；多食、腹泻；心悸、气短、乏力；手、肢体颤抖；心烦气躁、坐卧不安、多言好动、焦虑易怒、失眠；颈粗、腿肿；突眼、复视、眼球胀痛；脱发等。

诊断

(一)临床表现

典型的Graves病具有高代谢和高兴奋性症状、甲状腺肿大、眼球突出及胫前黏液性水肿的临床特点。但因患者发病年龄和病程长短，以及甲状腺激素增多的程度不同，其临床表现各异、病情轻重不同。

1.高代谢的常见症状患者有怕热、多汗。部分患者伴有低热，体温常在38左右，发生甲状腺危象时可出现高热，体温可高达40以上。此外，患者皮肤温暖湿润也与代谢增高有关。

2.神经系统症状

(1)患者容易激动、好动多语、神情紧张、焦虑烦躁、失眠多梦、思想不集中、记忆力减退等，少数患者还可出现多疑、幻觉等精神症状。手臂、眼睑及舌震颤，严重者头和四肢颤抖，肌腱反射活跃，反射时间缩短等。

(2)个别患者，尤其是老年人也可表现为精神抑郁、表情淡漠、少言寡语等抑制性症状。

3.心血管系统症状绝大多数甲亢患者最常见的突出症状是心悸、气促，活动后加重。常伴发各种心律失常，最早出现的是窦性心动过速，心率一般介于每分钟90~140次之间，于休息和睡眠时心率仍不能恢复正常。

较常见的心律失常为室上性期前收缩、阵发性或持续性心房颤动或心房扑动，也可发生房室传导阻滞。心音强而有力，心尖区第一心音亢进，可闻及收缩期杂音。甲亢病情长期未能控制或年老久病及持续性心室率性心房颤动者，常发展成心脏扩大、充血性心力衰竭。甲亢的另一特征性表现为收缩压增高与舒张压下降所致的脉压增大。

4.消化系统症状(1)食欲亢进、多食易饥、肠蠕动增强、大便次数增多、腹泻稀便、不成形便，甚或为脂肪痢。体重明显下降，消瘦是患者就诊最重要的原因。

(2)极少数老年患者相反可出现畏食、恶心、呕吐症状，则呈极度恶病质状态。

(3)少数甲亢患者合并自发性免疫性肝炎，导致肝酶升高、黄疸等。

5.甲状腺肿大一般呈轻至中度的对称性弥漫性肿大，少数患者无明显甲状腺肿大或呈不对称性肿大。触诊甲状腺无压痛，质地中等，表面多较光滑，可随吞咽上下移动，有时也可触及孤立或多发结节，在两叶上下极处可扪及震颤或闻及血管杂音。甲状腺肿大伴震颤和血管杂音为本病一种特殊性体征，有助于诊断。

6.眼征改变据眼征的形成机制和严重程度不同可分为浸润性突眼和非浸润性突眼。

7.黏液性水肿为对称性发生，多见于小腿胫前下段，少见于足、膝、上肢等部位。病初仅为淡紫色皮损，而后皮肤及皮下组织水肿增厚变韧，最后似树皮状改变。

(二)辅助检查1.血清甲状腺激素和促甲状腺素测定血清总T3(TT3)、总T4(TT4)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、反T3(rT3)水平均升高。TT3、TT4指标稳定，可重复性好，在排除受甲状腺结合球蛋白(TBG)的影响外，能最佳反映甲状腺功能状态，通常情况下，两者的变化相平行，但TT3对轻型甲亢、甲亢治疗后复发的诊断更加敏感。FT3和FT4不受血中TBG浓度的影响，较TT3和TT4能更准确地反映甲状腺的功能状态。血清促甲状腺激素(TSH)水平降低，应用免疫化学发光法测定的高灵敏TSH(sTSH)已成为国际上公认的诊断甲亢的首选指标，甲亢患者sTSH<0.1mU/L，因sTSH是诊断甲亢最敏感的指标，因此，也将其作为单一指标进行人群中甲亢的筛查。

2.甲状腺自身抗体95%以上的患者甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性；50%的患者抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性；甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性支持甲亢的病因诊断是Graves病；促甲状腺素受体抗体(TRAb)阳性与TSAb阳性意义相同，初发Graves病60%~90%患者TRAb阳性。

第36章内分泌代谢疾病(3)

3.甲状腺B超可测定甲状腺大小、形态、有无结节、血流情况等。甲亢时B超检查显示甲状腺体积增大，血流丰富，甚至呈“火焰状暠。B超对发现手诊未能触及的甲状腺结节极有价值。眼球后B超检查可早期发现眼外肌肥大，协助诊断Graves眼病，并可帮助判断病变的程度和观察其变化。