维生素D是与儿童健康密切相关的脂溶性维生素，充足的维生素D对于胎儿期和儿童期骨骼发育、神经肌肉系统、免疫系统、组织细胞分化与代谢至关重要，因此一旦出现缺乏，对儿童健康的损害也是多方面的。其中最被大众熟知的是可导致儿童佝偻病，主要临床表现为低钙血症、牙齿萌出延迟、骨骼发育障碍，骨骼不能正常钙化、变软、易弯曲、畸形等。但实际上，当出现骨骼异常的时候，维生素D缺乏往往是比较严重的了，由于现在生活水平及大家保健意识都有不同程度的提高，因维生素D缺乏而至的佝偻病发病率已大幅下降，然而，维生素D的缺乏在我国儿童中仍是十分常见的，但又未能引起足够重视的。

一4岁小孩，因反复咳嗽流涕1月余到医院就诊。

患儿足月顺产，出生时体重3.2kg，有按计划进行预防接种，定期参加儿童保健体检且未发现异常，按照儿保科医生建议服用维生素D至两周岁左右，每日保持一定时长的户外运动。发育正常，身高体重中等偏上水平。3岁后上幼儿园，现在读小班。1个月前由于天气转冷，患儿出现咳嗽流涕，无发热，胃纳正常，由于症状较轻，父母并未带患儿到医院就诊，自行给予小柴胡颗粒口服（发病前两天，后因症状无明显改善而停用），配合小儿推拿（捏脊），并予生姜皮、艾叶等煮水洗澡以驱寒，同时监督患儿忌口（不吃生冷寒凉食物及糖果等），注意保暖。1周后患儿症状有改善，但经常反复（周末在家小心照顾后症状可改善，但到幼儿园后很容易又出现咳嗽流涕），遂前来就诊。

目前症状：发育中等，精神可好，面色红润，双眼有神，稍有流青涕，偶尔咳嗽，无痰，手足温暖，无发热恶寒，无心烦呕吐等，胃纳可，夜寐安，二便调。心肺听诊未见异常。

既往体健，无特殊病史，无过敏史。平素饮食结构合理，少吃零食，作息规律，有适当体育锻炼。

病情分析

个人认为，父母对于患儿的处理大致还是合理的。首先，患儿虽然有咳嗽流涕的症状，但并无发热，而且精神、胃纳也正常，提示病情较轻，是可以在家处理观察，不一定非要到医院就医。其次，患儿因天气转冷而发病，流青鼻涕，考虑疾病性质以“寒”为主，生姜皮、艾叶等煮水洗澡以驱寒考虑还是有帮助的；捏脊属于小儿推拿的一种，具有疏通经络、调整阴阳、促进气血运行、改善脏腑功能以及增强机体抗病能力等作用，因此在此也是有利于身体恢复的；至于小柴胡颗粒的应用则稍有不当。小柴胡颗粒是十分常用的“感冒药”，但并非所有感冒都适合使用。根据中医学理论，小柴胡汤为和解剂，具有解表散热，疏肝和胃之功效，主治外感病，邪犯少阳证，症见寒热往来、胸胁苦满、食欲不振、心烦喜呕、口苦咽干。《伤寒论》中有云“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，只要是外感风寒出现小柴胡汤证的其中一个症状，便可以用之来治疗。反观本例患儿，既无发热，也无食欲不振、心烦喜呕等表现，考虑并不适合使用小柴胡颗粒。而家长在使用两天没有明显效果后便停用，也不会对患儿的身体或病情造成太多不良影响。

处理恰当，病情较轻但却容易反复，这种情况一般会归咎于孩子体弱，抵抗能力较低，而幼儿园的环境相对复杂，疾病很容易在孩子之间流行，出现“一个孩子咳嗽，一堆孩子跟着咳嗽”的情况，不少家长也反映，自从小孩子上幼儿园以来，小病不断，隔三差五的咳嗽流涕。此时，常规的处理多是给予口服治疗感冒的药物，同时叮嘱注意保暖，多喝温开水，加强锻炼提高抵抗力等。然而问题是上述处理患儿家长在日常中已经有在做，而且做得相当不错了，结果也很明显，显然无法改善病情反复的问题。

后来患儿家长补充了一个细节：患者两岁左右停服维生素D后，有一段时间觉得孩子抵抗力似乎变差了，但因为觉得维生素D是帮助钙吸收的，跟抵抗力无关，加上维生素D可以通过晒太阳自然合成，故没有重新服用。

这一番话倒是破案的线索，或许可以尝试补充维生素D一段时间观察效果。

维生素D缺乏的现状及影响

目前，我国儿童中维生素D缺乏和不足仍是突出的营养缺乏问题，涉及各个年龄段，对5岁以下儿童的影响尤为突出。《中国居民营养与健康状况监测报告（2010-2013）》显示，我国3～5岁儿童维生素D缺乏率为8.9%，其中城市为12.5%，农村为5.3%；男童和女童的缺乏率分别为6.8%和11.1%。我国3～5岁儿童维生素D不足率为43.0%，其中城市为44.4%，农村为42.1%；男女童不足率分别为40.0%和46.0%。原因与儿童户外活动过少、膳食维生素D摄入量严重不足，以及没有规律补充维生素D制剂有关。

血清25（OH）D浓度是常用的维生素D营养状况判定指标，一般认为25（OH）D＞50nmol/L为适宜，30～50nmol/L为不足，＜30nmol/L为缺乏。维生素D缺乏是一个缓慢的过程，早期出现不足的时候虽然对机体发育、免疫、代谢功能产生一定影响，但通常不会表现出明显症状，比较难以发现，也就不会进行相应补充处理了。随着来源不足的持续发展，维生素D不足继续加剧，从而进入维生素D缺乏阶段，最突出的病理改变是钙磷代谢紊乱和骨健康的损害，可导致佝偻病、手足搐搦症，甚至出现喉痉挛，严重者可发生窒息导致死亡。临床上，严重维生素D缺乏病例较少见，但维生素D不足者十分常见，参考相关文献，总结维生素D不足对儿童健康影响大致如下：

1.呼吸系统疾病。研究发现，维生素D能抑制T细胞的增殖，并且产生白细胞介素2，从而调节机体的免疫水平，如果儿童维生素D不足，会加重哮喘症状，而适当补充维生素D则能降低哮喘的发生概率。此外，维生素D是否充足还与儿童呼吸道感染有关，适当补充维生素D能在一定程度上预防呼吸系统感染性疾病，孕妇如果孕期适当补充维生素D，也会降低儿童呼吸道疾病的发生概率。

2.糖尿病。维生素D在糖尿病的产生、发展方面有影响作用，一方面能促进婴儿肠黏膜的发育，另一方面促使胰岛的功能更加完善，在婴儿期补充适当的维生素D能有效减少其患糖尿病的风险。

3.儿童肿瘤性疾病。有研究发现，维生素D具有广泛的抗肿瘤作用，如机体没有补充足够维生素D，会增加白血病、结肠癌、皮肤癌等的发生概率。维生素D与维生素D受体结合后能通过体内各种转化酶的作用抑制肿瘤细胞的分化与凋亡，从而缓解患者病情。另外，由于维生素D还可以有效预防细菌、病毒的感染，可降低与之有关的肿瘤性疾病的发生风险。

4.代谢性疾病。由于人们生活水平的不断提高，儿童肥胖问题突出，有研究发现，儿童体重越重，维生素D不足的情况越明显，但对于两者间的因果关系还需进一步研究。此外，也有研究发现维生素D不足还会引起高血压、高血脂等疾病，但对于维生素D治疗高血压的作用还在进一步研究中。

5.其他疾病。随着对维生素D研究的不断深入，发现其含量水平还能对人体内多种组织细胞产生影响。除了上面叙述的几种疾病外，维生素D还与心血管疾病、神经系统疾病等有着重要关系，但具体的作用机制还需进一步研究。

回顾本例患儿，在两周岁左右停服维生素D，虽然饮食均衡，但天然食物中维生素D的含量通常较少，难以满足机体需求；紫外线光照皮肤合成维生素D是人体最主要的维生素D来源，但受地域、季节、海拔、纬度影响，与紫外线照射强度、户外活动时间、暴露皮肤的面积，以及空气污染程度、是否使用防晒霜、何种衣着等因素有关，不能保证供应充足。结合发病季节是冬季，光照并不充足；表现以轻微呼吸道症状为主；家长观察到停用维生素D后似乎患儿抵抗力出现下降等，考虑为维生素D不足所致反复呼吸道感染。

维生素D缺乏的防治

关于维生素D的补充，不同国家不同指南建议略有不同，参考2021年1月份发表的《中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识》，建议：

1.正常新生儿出生后应尽早开始补充维生素D，剂量为每日400～800IU，以预防维生素D缺乏及不足，保证婴幼儿生长发育所需。针对高危因素可采取主动阳光照射、维生素D补充、食物强化等策略提高维生素D摄入量。

2.自出生1周开始，早产儿、低出生体重儿、多胎儿口服维生素D制剂每日800IU，3个月后改为每日口服400IU。

3.维生素D能够有效促进反复呼吸道感染患儿免疫功能的提高，减少呼吸道感染的发生次数，促进呼吸道感染症状的恢复，因此建议反复呼吸道感染患儿每日应补充维生素D 400～800IU。

4.如儿童出现腹泻，在腹泻期间应每日补充维生D 400～800IU，以补充消耗量，有利于腹泻症状的恢复，降低腹泻的发生风险。

5.存在缺铁性贫血及铁缺乏高危风险的儿童，每日应补充维生素D 400～800IU，降低铁缺乏的发生风险，提高缺铁性贫血的治疗效果。

6.营养不良等慢性疾病的儿童维生素D缺乏的风险增加，且病情严重程度与维生素D缺乏程度呈正相关。建议每日补充维生素D 400～800IU，以辅助改善患儿的营养状况，改善预后。

7.如符合维生素D缺乏性佝偻病诊断标准者，在维生素D补充的剂量上，可予每日疗法或大剂量冲击疗法（维生素D每日2000IU为最小治疗剂量），治疗原则以口服为主，口服法比肌肉注射法可更快提高25（OH）D水平，同时强调补钙，疗程至少3个月。

最后，经过补充维生素D后，该患儿反复呼吸道感染症状明显得到改善。