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颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）有过多达30几种命名, 命名变化过程体现不断地认识过程。TMD是人群的一种常见病和多发病，在口腔颌面部疾病中，仅次于龋齿、牙周病和牙颌畸形，我国TMD的既往功能紊乱和临床检查功能紊乱的患病率分别为18.3％和54.2％，多见于45岁左右的成年人，女性患病率是男性的3～4 倍。TMD不是指单一疾病，美国口颌面疼痛学会的定义TMD为累及咀嚼肌和（或）颞下颌关节，具有一些共同症状（如疼痛、弹响、张口受限等）的诸多临床问题的总称。

颞下颌关节紊乱病发病因素不确定，在多种致病因素中，咬合因素和精神心理因素可能是其主要的致病原因。

（一）咬合因素：TMD患者多有咬合关系的明显紊乱，口颌系统检查常常能发现干扰、牙尖早接触、严重的锁、深覆、多数后牙缺失及面过度磨耗等异常。

（二）精神心理因素：TMD患者常伴有情绪焦急、易怒、精神紧张、易激动、失眠等症状；TMD可以是一种心身疾病，心理因素可影响疾病的发展和治疗。

（三）关节负荷过重：经常咬坚硬食物、夜间磨牙、紧张时咬牙等加重关节负荷。

（四）关节解剖因素：髁突小、关节活动度过大易发生颞下颌关节脱位等。

（五）免疫因素：局部自身免疫可引起关节软骨和下颌骨的进行性破坏。

（六）外伤、微小创伤：牙科治疗可以是TMD的病因，治疗时间过长导致长时间张口，对下颌着力过大、过久均可能在牙科治疗后导致TMD。

（七）退行性变：老年人TMD的患病率高达56.3%，多数伴有疼痛。老年人患病的主要原因有：肌肉、软骨、韧带等颞下颌关节退行性改变、颌骨骨质疏松和牙齿缺失等。

颞下颌关节紊乱病初始好发的年龄段在20-30岁，女性多见。TMD的病程长，一般几年或十几年，可反复发作，病程进展分为三个阶段：早期的功能变化阶段、中期的结构变化阶段和晚期的关节器质性破坏阶段。TMD的症状比较复杂，主要有疼痛、关节杂音和下颌运动异常等。

（一）症状

疼痛：是TMD最主要的症状，也是患者就诊的首要原因之一。患者常自述一侧或双侧面部、太阳穴、耳内或耳前区域疼痛，下颌运动时(如张口、说话、咀嚼、咬牙等)疼痛加重并可向颞部、耳前、颧部、枕项部放射。疼痛的性质多为钝痛，与下颌运动直接相关，有时可为自发痛，影响正常的生活和工作。引起疼痛的原因很多，但主要是咀嚼肌和颞下颌关节本身的原因。

(1) 肌源性疼痛：由咀嚼肌引起的疼痛称为肌源性疼痛，常具有突发的特点，与下颌运动（咀嚼）有关。初期咀嚼肌的僵直是保护性的反应，咀嚼肌僵直如未及时正确处理，可延续成肌肉痉挛，长期的肌痉挛可发展为肌炎，此时患者不仅在下颌运动时感到疼痛，休息时亦有持续性疼痛。

(2) 关节源性疼痛：由颞下颌关节病变引起的疼痛称为关节源性疼痛，常为潜在性发作，变化较缓慢、持续，对治疗反应不敏感。根据病变发生在关节的部位不同，症状也不一样。①关节盘附着处的疼痛：是由于关节盘移位产生牵拉而发展引起的，以耳前区为主，疼痛常较短暂，如发展为炎性病变则疼痛转为持续性，此类疼痛可伴关节弹响、下颌运动异常、下颌偏斜和感觉异常等；②关节后区的疼痛:位于髁突后方，并有明显压痛，下颌后退时疼痛加剧。常见原因为各种因素使髁突侵占盘后区引起损伤、炎症所致。盘后区组织血供丰富容易水肿，在下颌处于休息状态时，迫使髁突移位可造成急性错；③关节囊的疼痛：多为外伤、关节韧带和关节炎引起的滑膜炎或关节囊炎所致，以关节区域压痛为特征，下颌运动时疼痛加剧且运动范围受限，如囊内炎性渗出液过多可压迫使髁突移位造成急性错；④病理性关节痛：多为长期慢性的关节内炎症，可造成关节盘粘连、穿孔、关节窝和髁状突骨皮质疏松、吸收等。

(3) 头痛：主诉有头部太阳穴部位的头痛，下颌运动时疼痛加重。临床检查确认颞肌区头痛，颞肌触诊或下颌运动(大张口、前伸、侧方运动)可引发颞部熟悉的头痛。

2．关节杂音：正常关节在颞下颌运动时平滑无声。当关节结构发生紊乱、关节内出现增生、退变或炎症时，可出现颞下颌关节运动时的杂音。根据音量和音质的不同，杂音可分为弹响、爆破音和摩擦音。

(1) 弹响：是最多见的杂音，在颞下颌关节运动时发出“嗒”“嗒”的声响，多为单音、清脆，有时为双音。这表明关节有早期的盘突失调或翼外肌功能亢进。轻度弹响常不被患者注意，可用听诊器闻及；中度弹响除患者感觉到外，触诊时可感到震动；重度弹响可明显听到。

(2) 爆破音：是张闭口过程中关节发出“咔叭、咔叭”的破碎声响，以双音或多音常见。声音低沉，触诊不显著，需听诊器才能听清，这类杂音表示关节盘移位较重，有关节盘穿孔或破裂。

(3) 摩擦音：为张闭口运动中有连续的类似揉玻璃纸样的声响，或类似搓揉头发的声音(又称稔发音)，反映关节囊内骨质已发生改变，骨及软骨表面粗糙，或滑液分泌异常。

3．下颌运动异常，临床上常见的有张口受限、张口型异常和绞锁。

(1) 张口受限：即最大张口运动范围缩小，张口度低于正常值(35mm以上)。造成张口受限的原因很多，与本病有关的主要来源于关节外和关节内因素。①关节外因紊最常见的是提颌肌群的痉挛、发炎、挛缩使肌肉缩短，导致张口受限。单纯关节外因素所致张口受限比较容易恢复。②关节内因素引起的张口受限多属无痛性，受限程度不一，被动牵张不能使张口度明显改善。

(2) 张口型异常：正常张口时下颌呈一条直线下降，反之则为异常。常见的张口型异常有下颌偏斜、偏摆和震颤。①偏斜是指下颌下降时偏向一侧。②偏摆是指张口时下颌先偏向一侧继而又偏向另一侧。③震颤为双侧提颌肌群快速而重复性地无意识收缩使下颌在非功能状态下不能自主地产生上下．左右抽动，可伴肌肉疼痛。

(3) 绞锁：是指下颌在张闭口过程中，髁突遇到阻碍不能继续运动，需做一个特殊的动作(如左右摆动下颌)或停顿片刻后，方能继续运动。在克服绞锁的瞬间伴有明显的弹响。

4．颞下颌关节紊乱病还有一些其它的症状，如各种耳症：耳鸣、耳心痛、闭塞感、耳内痒、耳屏痛等；眼症：眼胀痛、眼昏花、睑肿痛、畏光、泪溢等；神经衰弱：失眠、多梦、记忆力下降；鼻窦痛、颈、肩、臂、腰背痛等。

（二）体征：

1．触诊：包括肌肉和关节的触诊, 记录有无疼痛、痛性结节和肌张力的情况。肌肉触诊包括嚼肌浅层起止端、嚼肌深层、颞肌前中后份纤维、翼内肌止端、 二腹肌后腹、翼外肌下头、颞肌腱、胸锁乳突肌起端和肌腹、头顶部和颈后肌群等；关节触诊包括双侧外耳道前壁触诊查关节后区有无炎症、患者小张口触压髁突后份查关节后区有无炎症、触诊双侧髁突外侧缘检查有无关节囊、颞下颌韧带病变。

2．下颌运动：包括① 最大张口度：嘱患者用力张口, 测量上下切牙间距。②被动张口度：如患者有张口受限, 检查的拇指、食指分别置于患者上下切牙, 用力将上下领撑开。如能增大张口度, 表明有被动张口度, 提示张口受限为肌源性所致, 反之为无被动张口度。提示张口受限为关节结构紊乱或粘连所致, 多属无痛性。③张口型：嘱患者反复张闭口, 记录下颌运动轨迹，检查有无偏斜、偏摆、震颤、绞锁。④最大前伸及侧方运动：嘱病人在上下牙不脱离接触的前提下做下颌最大和侧方运动观察有无运动受限。

3．关节杂音：将两手中指放在病人双侧髁突外侧或两指放于外耳道前壁, 嘱病人反复张闭口, 感觉有无杂音产生的震颤。

4．运动测试法：检查患者下颌在大张口、紧咬、前伸、后退、左右运动等状态下双侧关节痛的情况。大张口痛提示有翼外肌下头痉挛和盘后区炎症、紧咬痛提示翼外肌上头症挛和囊内炎症、前伸痛提示翼外肌下头症挛、后退及左右运动痛提示有盘后区炎症。

5．检查：包括静止状况下形态和下颌运动时功能检查。形态的检查包括牙的数目、排列、错位、缺失情况, 上下牙弓是否协调, 磨牙关系, 曲线大小。功能反映的生理状况, 主要包括的稳定性、正中时上下牙接触的数目和轻重、正中与正中的关系、前伸和侧方运动等

（三）特殊检查：包括x 线、内窥镜、肌电图、下颌运动轨迹描记、音和关节检查。其中的X线平片为普遍。TMD常见的X 线特点有:①关节间隙改变, 反映髁突移位; ②髁突动度异常;③双侧关节形态不对称, 包括关节结节高度、斜度、关节窝深度、宽度的及髁突形态大小等; ④骨质改变, 常有髁突硬化。

2014年国际牙科研究学会发布了基于症状问卷和临床检查的常见颞下颌关节紊乱病分类及诊断标准，将颞下颌关节紊乱病临床诊断分为两大类：疼痛性疾病和关节疾病。

（一）疼痛性疾病：

1．肌肉痛：局限性肌痛、肌筋膜痛、牵涉型肌筋膜痛。

2．关节痛：一侧或双侧面部、太阳穴、耳内或耳前区域疼痛，下颌运动时疼痛加重。临床检查确认颞下颌关节区疼痛，关节区触诊或下颌运动时有熟悉的疼痛。

3．颞下颌关节紊乱病头痛：太阳穴部位的头痛、下颌运动时疼痛加重，临床检查确认颞肌区头痛，颞肌触诊或下颌运动可引发颞部熟悉的头痛。

（二）关节疾病：

1．可复性关节盘移位：病史或主诉有关节声响，或检查时患者报告有关节声响。临床检查显示开闭口运动时均有弹响，开口或闭口情况下侧方或前伸运动时有弹响。

2．可复性关节盘移位伴绞锁：病史或主诉有关节声响，目前存在开口时一过性关节锁住。临床检查开闭口运动时均有弹响，开口或闭口情况下侧方或前伸运动时有弹响；若检查时出现关节绞锁，则在手法辅助下可以开口。

3．不可复性关节盘移位伴开口受限：病史或主诉曾有过下颌锁住或卡住(包括短暂的锁住或卡住)，目前有关节锁住伴开口受限，影响进食。临床检查被动开口度<40 mm，切牙覆颌。

4．不可复性关节盘移位无开口受限:病史或主诉曾有过下颌锁住或卡住(包括短暂的锁住或卡住)，之前有关节锁住开口受限及影响进食史。临床检查被动开口度≥40 mm，包括切牙覆颌。

5．退行性关节病和关节半脱位:病史或主诉曾有大张口后下颌锁住或卡住(包括短暂的锁住或卡住)，没有手法帮助无法闭口。若检查时出现关节半脱位，则需手法辅助复位。

6．关节半脱位：病史或主诉曾有大张口后下颌锁住或卡住(包括短暂的锁住或卡住)，没有手法帮助无法闭口。若检查时出现关节半脱位，则需手法辅助复位。

DC／TMD分类及诊断标准是一种基于症状问卷和临床检查的临床诊断工具， DC／TMD分类及诊断标准依靠病史和临床检查(口颌功能)作出初步判断，不依赖影像学检查或其他辅助检查。诊断评价工具包括TMD症状问卷、临床检查表、检查指令、诊断标准以及轴Ⅱ的慢性疼痛等级量表、下颌功能受限量表、患者健康问卷9(抑郁情绪)、广泛性焦虑症量表(generalizedanxiety disorder-7)、患者健康问卷15(躯体化症状)等评价量表。DC／TMD分类及诊断标准中各项分类诊断的特异度较高，但部分分类诊断的敏感性不高，有相当一部分患者可能被漏诊。要准确全面诊断或最终诊断，必须结合影像学检查结果。X线平片（许勒位和经咽侧位）可发现硬化、骨破坏、骨质增生、囊样变等关节间隙改变和骨改变。关节造影可发现关节盘移位、穿孔及关节盘附着的改变。MRI检查和关节内镜检查可发现早期颞下颌关节紊乱病。超声可观察是否有颞下颌关节关节盘移位、关节腔积液、颞肌和咬肌改变，有助于颞下颌关节紊乱病的诊断。TMD患者，尤其是患有慢性疼痛、病程迁延的患者应采用双轴诊断方法（轴I为临床诊断，轴Ⅱ为疼痛、功能障碍和心理状态评价）对患者进行躯体疾病和精神心理状况的全面评估。可采用患者健康问卷9评价抑郁情绪，GAD-7评价焦虑，患者健康问卷15评价躯体化症状。

（一）肿瘤：颌面深部肿瘤可引起开口困难或牙关紧闭，如颞下颌关节良性或恶性肿瘤、颞下窝肿瘤、上颌窦后壁痛、鼻咽癌等；

（二）颞下颌关节急性化脓性关节炎：发病急，关节区疼痛并伴有肿胀，关节区压痛明显，由于关节腔内积液可致后牙开错等关系改变。许勒位片上显示关节间隙明显增宽有助于诊断，关节腔内穿刺可抽吸出脓性积液；

（三）创伤性关节炎：急性创伤性关节炎表现为关节区肿胀、疼痛及开口受限等；慢性创伤性关节炎可表现为咀嚼肌酸痛、关节内杂音、开口受限、关节区及面部疼痛等。

颞下颌关节紊乱病治疗的目的：①缓解颞下颌关节区疼痛。②缓解开口受限，改善关节功能。③减轻不良负荷，预防颞下颌关节的进一步损伤。④提高生命质量，减少颞下颌相关疾病的发病率。

颞下颌关节紊乱病治疗应当尽量采用保守治疗，尽量减少对患者的侵犯性治疗，早期采用可逆性、非创伤性的综合性手段保存和恢复患者的正常口颌系统功能。应遵循以下原则：①去除各种致病因素，进行个性化治疗、保守治疗、早期治疗和微创治疗。②改进全身状况和病人的精神状态，进行心理治疗。③程序治疗原则：应遵循程序治疗原则，“逐步升级”，制定合理、合乎逻辑的治疗程序。④治疗程序应先用保守治疗，只有所有可逆性非手术治疗失败后，才考虑进行不可逆性手术治疗。⑤健康教育：使病人了解疾病的性质、发病因素，使患者增强信心，配合医生治疗。

（一）对因治疗

针对咬合关系导致的TMD由口腔科医生采用咬合治疗，包括咬合板等可逆性咬合治疗和调验、修复、正畸、拔牙等不可逆性咬合治疗。应用于临床的牙合板治疗有稳定牙合板、再定位牙合板( 咬合板)、软牙合板等，是治疗TMD 疼痛的首选方法之一，广泛用于治疗TMD 引起的疼痛。牙合板作用原理是通过松解髁突与关节窝和关节盘，来保护关节、预防关节盘退行性变及缓解关节压力。

（二）无创治疗

无创治疗使用药物的主要目的是缓解关节疼痛、肿胀等症状，但其并不能治愈TMD。常用治疗颞下颌关节紊乱病的无创治疗方法有物理治疗、药物治疗、开口训练、肌肉治疗、心理治疗等。

⑴日常饮食：鼓励患者进软食，小口咬食物，缓慢咀嚼。

⑵物理治疗：关节区疼痛显著时可以采用热敷、超短波、离子导入、电刺激、针灸、低强度氦氖激光照射、磁疗、超低频经皮电神经刺激、低强度脉冲超声波、机能反馈疗法等等物理治疗缓解疼痛，对肌肉痉挛、肌炎、肌筋膜痛等肌源性所致TMD效果较好。

⑶药物治疗：药物治疗是TMD综合治疗的重要组成部分。目前用于TMD 的药物主要有非甾体类抗炎药（NSAIDs）、类鸦片类、皮质类固醇、肌肉松弛剂、抗抑郁药和抗焦虑药等六类。尽早应用对乙酰氨基酚和NSAIDs（如塞来昔布、双氯芬酸钠、艾瑞昔布等）可减轻疼痛；抗焦虑药（邻甲苯海拉明枸橼酸盐）或抗抑郁药物(阿米替林)治疗颞下颌关节紊乱病亦可取得较好疗效。

⑷开口训练：下颌运动训练包括主动训练（修正下颌的运动轨迹）及被动训练（改善最大开口度）。

⑸肌肉治疗：如肌肉按摩，下颌姿势位练习等。

⑹心理与认知行为学治疗：颞下颌关节紊乱病治疗主体已经由医师为主转变为以患者为主体，强调心理学和行为学治疗在颞下颌关节紊乱病治疗中的作用，有针对性地对患者的心理进行认知教育和行为学治疗。

（三）局部注射治疗

颞下颌关节腔注射药物治疗可缓解关节疼痛，润滑关节，促进关节结构的改建。一般注射药物是透明质酸或几丁糖等大分子粘多糖、局部麻醉药和糖皮质激素。连续三次注射治疗为一个疗程。一次注射间隔2周，一年不超过3次。关节腔冲洗可通过冲洗去除关节液中出现一些炎症介质，免疫物质和一些软骨碎片，絮状物等减轻疼痛。关节腔注射透明质酸钠治疗颞下颌关节紊乱病的疗效优于单纯进行关节腔冲洗。关节腔内冲洗和关节腔注射药物，两者有协同或累加作用。使用1%～2%利多卡因行翼外肌封闭治疗，可减轻疼痛弹响，增大开口度，药物剂量及间隔时间需根据开口度、弹响消失情况和程度来调整。

（四）心理与认知行为学治疗：颞下颌关节紊乱病治疗主体已经由医师为主转变为以患者为主体，强调心理学和行为学治疗在颞下颌关节紊乱病治疗中的作用，有针对性地对患者的心理进行认知教育和行为学治疗。

（五）关节腔灌洗治疗

使用生理盐水反复冲洗颞下颌关节关节腔，依靠盐水的冲力来松解细小黏连，同时洗出关节内的炎症因子、免疫复合物等。冲洗后可再结合使用关节内药物注射或牙合板等，有利于消炎止痛，增加关节活动度，增大开口度。

（六）外科治疗

利用关节镜对颞下颌关节进行检查及治疗，关节镜可视下进行关节腔的冲洗、黏连松解、关节手术等，可广泛应用于关节盘移位、关节盘穿孔、囊内黏连、关节炎症、骨关节病、半脱位及复发性脱位、滑膜软骨瘤病等治疗，反复疼痛、张口异常难以恢复的患者（可复或不可复性盘前移位、纤维性强直等）关节镜治疗效果确切。

对重度结构紊乱、骨关节病经保守治疗效果不佳，或严重影响关节功能，生活质量受到明显影响时的颞下颌关节紊乱病，方可采用关节盘摘除术、关节成形术、关节置换术等开放外科手术治疗。

参考文献

1、张志愿．口腔颌面外科学［M］．北京: 人民卫生出版社，2013; 376.

2、高鹏、易新竹.颞下颌关节紊乱病. 牙病防治杂志 1994，2（2），63-64.

3、马旭晨，张震康. 颞下颌关节紊乱病的命名、诊断分类及治疗原则. 中华口腔医学杂志 2002, 37（4）4：241-243.

4、谷志远, 吴求亮. 颞下颌关节紊乱病病理机制的新认识. 中华口腔医学杂志, 2001,36(5):396-397.

5、刘洪臣.我国颞下颌关节病的研究与临床进展.中华口腔医学杂志,2014,49(7):385-389.

6、Schiffman E，Ohrbach R，Tmclove E，et a1．Diagnostic criteria fortemporomandibular disorders(DC/TMD) for clinical and research applications：recommendations of the international RDC/TMD consortium network andorofacial pain special interest group．J Oral Facial PainHeadache，2014，28(1)：6-27．

7、Seifeldin SA，Elhayes KA．Soft versus hardocclusal splint therapy in the management of temporomandibular disorders( TMDs)．Saudi Dent J， 2015; 27( 4) : 208-214.

8、Alajbeg I，Zivkovic K，Gikic M．The role of stabilization splint in the treatment of temporomandibulardisorders. Acta Med Croatica, 2015; 69( 1) : 33－43

9、刘璐，任媛媛，邓琪．半导体激光理疗对颞下颌关节疼痛治疗效果的影响因素．实用口腔医学杂志，2015; 31( 6) : 852-854.

10、Khalighi HＲ，Mortazavi H，Mojahedi SM．Low Level Laser Therapy Versus Pharmacotherapy in Improving MyofascialPain Disorder Syndrome．J Lasers Med Sci，2016; 7( 1) :45-50.

11、Machado BC，Mazzetto MO，Da Silva MA．Effects of oral motor exercises and laser therapy on chronictemporomandibular disorders: a randomized study with followup．Lasers Med Sci， 2016; 31( 5) : 945-954。

12、Esclassan R，Rumerio A，Monsarrat P，et al．Optimalduration of ultra low frequency-transcutaneous electrical nerve stimulation(ULF-TENS) therapy for muscular relaxation in neuromuscular occlusion: Apreliminary clinical study. Cranio，2017, 35(3): 175-179.

13、Giorgi I D ,Castroflorio T , Sartoris B , et al. The use of conventional transcutaneouselectrical nerve stimulation in chronic facial myalgia patients. Clin OralInvest, 2016, 21(1):1-6.

14、Patil S , Iyengar AR , Kotni R M , et al. Evaluation ofEfficacy of Ultrasonography in the Assessment of Transcutaneous ElectricalNerve Stimulation in Subjects with Myositis and Myofascial Pain[J]. The KoreanJournal of Pain, 2016, 29(1). : 12－17.

15、李琼,石慧清,郭立娜.颞下颌关节紊乱病的治疗进展.内蒙古医科大学学报,2019,41(2):207-210.

16、徐高丽,谷志远,柳毅.弱激光治疗颞下颌关节紊乱病疼痛的研究进展[J].口腔医学,2015,(9):789-792.