有位52岁的男性患者平素身体状态良好，三天前出现发热、乏力、头痛、鼻塞、咽痛和干咳，没有寒战、消化道症状、呼吸困难、喘息、胸闷等不适，三天后他来到门诊。

既往史：

I型糖尿病17年了，血糖控制情况差，但糖化血红蛋白HbA1c却不高，因此平时是根据血浆果糖胺的水平来评估血糖控制情况。8年前他有一次发作性意识改变，当时空腹血糖水平只有2.7mmol/L，在给予静脉注射葡萄糖后症状才得以改善。

18个月前他有一次短暂性失语症发作，通过丙戊酸钠口服后症状很快恢复。

高血压、运动诱发的心绞痛、高脂血症、高胆红素血症超过8年了。

疱疹性皮炎也有8年，长期服用氨苯砜治疗这种皮炎。

其他：偶尔有偏头痛、非典型胸痛，伴有轻度双脚振动觉消失的周围神经病。

在18月、8月和2月前分别因为服用丙戊酸钠、辛伐他汀和阿托伐他汀有过转氨酶水平增高。

肠镜检查发现憩室病和管状腺瘤（直径4mm)，已经在镜下切除。

用药情况：短效人胰岛素类似物优泌乐，长效的甘精胰岛素，氨苯砜（200mg/天），赖诺普利、美托洛尔，在胸痛时临时服用硝酸甘油。但患者平时用药不规律，降压药已停了三天，阿托伐他汀也停用了二周。

婚育史：已婚，在办公室上班，在一周前他妻子也出现呼吸道和消化道症状。

生活史：他适度饮酒，但不吸烟，也不使用成瘾性药物。

家族史：他父亲在52岁死于转移性肠癌，父母亲都有高血压病史，他的母亲和妹妹有偏头痛，一位叔叔有糖尿病。

体格检查：平静面容，没有呼吸窘迫，皮肤苍白，血压164/75mmHg,脉搏81次/分，，体温37.7摄氏度，呼吸12-16次/分。患者吸空气时氧指脉（在两侧手足检测）波动在85%～90%，体重指数32，毛细血管再充盈2-3秒。没有杵状指、紫绀和粘膜皮肤溃疡，其余体格检查均正常。

实验室检查：白细胞总数、分类和血小板计数、总蛋白、白蛋白和球蛋白、碱性磷酸酶、转氨酶均正常。动脉血气分析：氧分压83mmHg(正常80-100），氧饱和度96%。其余实验室检查如下：

胸部CT检查正常。

问题来了：这位患者得了什么病？为什么氧饱和度明显下降却没有呼吸困难？

鉴别要点

首先，我们要抓住患者的主要特点，第一是氧饱和度下降但体格检查和影像学正常；第二是患者血糖控制不佳、果糖胺水平上升，但是糖化血红蛋白水平却不成比例的偏低。

接下来让我们一个个来解析

先说说氧饱和度下降的问题。指脉氧依赖于氧化血红蛋白和还原血红蛋白在两个波长光线（660nm和940nm)下的不同吸收度来估计功能氧合。这个计算公式是氧化血红蛋白/（氧化血红蛋白+还原型血红蛋白）。通常氧饱和度下降的病人是呼吸系统或者心脏出了问题，通常会有呼吸急促、心率增快、窒息感。但是像这个病人这样风平浪静、风轻云淡的情况且肺部CT正常可以排除心肺疾病。

测量错误：

什么？指脉氧会测量错误？不过，这种情况的确存在，可能仪器本身出了问题，解决的办法是用不同的仪器来同时检测，患者用多种指脉氧仪都是同样的结果，所以这种情况临床上也可以排除。

还有，一些特殊的血红蛋白异构体由于改变了血红蛋白吸收光谱而导致假性氧饱和度读数低；而硫高铁血红蛋白和高铁血红蛋白有特异性的光谱吸收，也会出现假性低氧饱和度值。本患者由于服用氨苯砜，因此需要考虑高铁血红蛋白血症。

高铁血红蛋白是在血红素中的二价铁(Fe2+)通过氧化反应就成了三价铁(Fe3+)，通常高铁血红蛋白在所有血红蛋白的比例不到2%，而且这种转化速率是受到细胞色素b5转化酶控制的。氨苯砜在肝脏通过多种P-450酶进行N-羟化形成N-羟基氨苯砜代谢产物，这个代谢产物会导致高铁血红蛋白血症，而且是剂量依赖性的。

铁在三价的状态下，是无法结合氧分子，失去携氧功能，也会改变血红蛋白吸收光谱，导致氧饱和度测定的异常。

高铁血红蛋白血症综合征

虽然高铁血红蛋白血症的存在低估了真正氧饱和度水平，但它仍然重要临床意义。高铁血红蛋白血症由于不能结合氧会导致功能性贫血，另外由于正铁血红蛋白对于邻近血红蛋白分子的变构效应，会引发氧离曲线向左偏移。结果会加重组织缺氧和放大贫血的临床表现。这个患者以往出现的头痛、精神状态改变、抽搐和胸痛都可能是高铁血红蛋白血症的临床表现。

D.低糖化血红蛋白水平：

患者糖尿病血糖控制不佳，但是糖化血红蛋白水平却低的超乎寻常，所谓事出反常必有妖，那这个妖到底是何方妖怪呢？且让我们看一看在临床上我们经常要检测的几个指标是怎么来的吧：

果糖胺和糖化血红蛋白：HbA1c 和 果糖胺的水平依赖于糖共价结合在蛋白的游离氨基团上。循环蛋白糖化后产生果糖胺，而血红蛋白β链N端糖化则产生了HbA1c。决定果糖胺和糖化血红蛋白形成的速度的限制性因素是血糖水平，因此临床上我们可以通过测量果糖胺和糖化血红蛋白来监测患者血糖控制情况。大规模的临床研究显示HbA1c不仅能准确地反映前2-3个月血糖水平，果糖胺则能监测2-3周的血糖水平。但是由于果糖胺检测方法没有标准化，与血糖水平和临床预后关系也尚未明确，因此没有用于监测血糖控制情况，也不用于诊断糖尿病。

为什么患者空腹血糖水平和果糖胺水平增高的情况下，糖化血红蛋白水平却偏低，原因何在呢？秘密就在于，糖化血红蛋白不仅依赖于血糖水平，还受制于红细胞的“年龄”，年轻的红细胞的HbA1c水平比老的红细胞更低。因此任何可能降低红细胞平均年龄的病理过程都会降低HbA1c水平，例如红细胞破坏增 加或者红细胞生成增多。但果糖胺却不受红细胞年龄的影响。

回到这个病人，我们发现患者服用氨苯砜这个药是导致红细胞破坏的最可能的病因。羟化的氨苯砜会引起血红素氧化，也能够诱导活性氧形成破坏红细胞。在红细胞中针对氧化应激造成的损伤，自身有修复机制，那就是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（简称G6PD）-NADPH-谷胱甘肽通路，能中和自由基。但如果病人是G6PD缺乏症，氨苯砜就会导致严重的溶血。这位患者有很多溶血的检测结果，包括非结合性胆红素血症，乳酸脱氢酶水平增高和网织红细胞增多。由于他只有轻微贫血，所以推测患者G6PD功能正常。

由于老的红细胞对于氧化应激损伤更敏感，且含有的糖化血红蛋白含量比年轻红细胞要多，因此氨苯砜诱导细胞破坏仍然会导致HbA1c水平下降，

总结一下，氨苯砜通过肝脏代谢生成了N-羟基氨苯砜，它一方面会导致高铁血红蛋白血症，导致红细胞携氧能力下降，出现了指脉氧下氧饱和度下降。另一方面它导致衰老红细胞加速破裂，新生红细胞代偿性增多，使得HbA1c水平下降。经过检测，患者动脉血高铁血红蛋白水平是16.5%,静脉高铁血红蛋白水平是11.5%

最终诊断：氨苯砜诱导的高铁血红蛋白血症和溶血，导致假性低SpO2和HbA1c假性正常。

怎么样，小伙伴们，这个病人让大家大开眼界了吧，我们是不是又学到一个冷知识了？