造成女性不孕的原因，有三分之一都是输卵管因素，也是女性不孕最常见的原因。输卵管因素主要指输卵管的通畅性不好，也指输卵管功能可能不佳。

首先，我们就讲一下造成输卵管不通或者是功能不佳的原因是什么？

最常见的，就是盆腔炎。有过盆腔感染病史的患者，有将近一半是处于亚临床的状态，也就是说它是没有明显的症状的。所以，往往得不到及时有效的治疗，也有很多就算治疗以后，没有太注意，炎症就很容易反复发作，从而引发一系列的后遗症，其中，最主要的就是会影响输卵管。会导致输卵管堵塞增粗，结构被破坏，输卵管周围也有可能粘连，使得输卵管蠕动的生理功能降低甚至丧失，从而导致不孕。

另外，有过宫腔操作也容易导致盆腔炎。比如说常见的有流产后流血时间比较长，或者说做过人流后，刮宫不彻底造成的手术后宫腔还有胚胎的残留，都容易导致宫腔有炎症。这种炎症会上行感染到输卵管。另外，还有放置节育器也会增加这种上行感染的机会。还有之前讲座里面有提到过，很多人都以为药流是无创的，其实药流是很容易使胚胎流不干净的，这样的就容易导致炎症波及到输卵管。

最常见的判断输卵管是否通畅的检查，也就是输卵管造影。输卵管很细，在超声上是看不到的，除非是有输卵管积水，使输卵管增粗。严重的积水还会使输卵管外观看着像长茄子形状，这些情况超声才容易发现。其他情况，不管输卵管是不是通畅，有没有炎症，或者它的功能是不是正常，超声都是看不出来的。那造影一般什么时间做呢，通常应是月经干净的三到七天，这主要是由于其他时间段子宫内膜容易脱落，在做造影的时候，容易通过造影剂将脱落的内膜带入到输卵管，发生子宫内膜异位症。

但是，造影对输卵管情况诊断的准确率其实也是有限的，大约在69%到95%之间。所以只是用来初步判断输卵管通畅情况和盆腔的情况。不过做造影的过程，对输卵管是有一定的治疗作用的，比如对比较疏松的粘连是有分离作用的，所以做完造影后的几个月患者自然怀孕的几率会增加很多。但是造影只能判断输卵管管腔通畅的情况，并不能显示盆腔的病理改变，以及输卵管周围粘连的情况，也不能对输卵管的功能进行准确的判断。因此，判断输卵管是否通畅的标准还是需要在腹腔镜下做输卵管通液。

很多发生急性阑尾炎的患者，不是很想手术，只是用药物来治疗，这些患者在炎症消退后，大约有百分之七十五有可能都会复发，慢慢就会导致输卵管的炎症了，所以，育龄期的女性，如果一旦怀疑有阑尾炎，建议还是尽早手术，防止阑尾炎进一步扩散，波及到输卵管。

一般而言，如果造影已经确诊了输卵管不通，可以有两个选择：

一个就是去做输卵管通液。当然能做完通液后，有可能通，也有可能还是不同，如果做通了，就尽快试孕。一般做完通液后的头三个月到半年，怀孕机遇比较大。如果做完通液以后，还是没有通开的话，我建议就直接去做试管，不要再做通夜了。因为通液本身是进入输卵管的异物，加上炎症很难彻底消除，多次通液只会加重炎症使输卵管反复堵，而且容易堵得更厉害。

第二个选择就是针对年龄比较大，或者是卵巢功能本身就不太好，再或者是男方的精液质量不太好的患者，就可以直接选择试管。

另外提示一下，在做输卵管儿造影的时候，如果显示出来不通，有一定可能的是假阳性。什么意思呢，就是说有可能是因为过度紧张导致造影剂刺激到输尿管导致了输卵管痉挛。输卵管在痉挛的状态下，是会影响到造影剂通过输卵管的。结果就会在片子上显示出来输卵管不显影，容易被误诊成输卵管不通，其实是通的。

还有很多造影会显示输卵管一侧通畅，另一侧不通，建议患者如果诊断出一侧通畅，另一侧不通的话，那就等通畅那测的卵巢排卵抓紧试孕或者去做人工受精，抓紧怀孕。

输卵管还有一种情况就是通而不畅，在造影中的具体表现，就是造影剂注入到输卵管会感觉到有中等的压力阻力，输卵管的显影就会比较慢，虽然造影剂可以通过输卵管，但是通过的不顺利，盆腔弥散的造影剂也很少，除了严重的输卵管积水，或者是明显的双侧输卵管儿的梗阻较多，可以提示输卵管丧失了功能，对于多数输卵管通而不畅，或者输卵管周围的黏粘比较清楚的，是不能完全就认为输卵管已经没有功能。所以诊断为输卵管通而不畅的时候，可以先试孕几个周期，或者也可以考虑腹腔镜来探查诊断输卵，这样的也能明确一下输卵管和盆腔的具体情况。

同时腹腔镜是可以排除和治疗子宫内膜异位症的，还可以分离盆腔和输卵管周围的粘连，处理输卵管的积水，尤其是对于输卵管远端粘连，腹腔镜处理的效果还是比较好的。但是输卵管粘连分离后，还是有可能再次粘的。所以患者在术后一年内，如果做排卵治疗三个周期还是没有成功，就应该考虑做试管，不要把时间拖的太久，如果年龄超过三十五岁，或者是不孕的时间比较久，或者同时存在卵巢功能不好，男方精液不好等情况，建议就可以先做人工受精三到四个周期，如果还是不成功，那就考虑做试管，因为随着年龄增长卵巢功能和卵子质量都会越来越不好，那自身受孕率也会越来越低。

输卵管发生的第三种问题就是输卵管的周围发生粘连。大多数输卵管周围粘连都是盆腔炎直接造成的，这种情况通过最基础、最简单的妇科检查就可以发现，主要表现为医生出诊的时候，可以感觉到子宫的活动度不太好，比较固定，也能感觉到有片状物，这些都是炎症的表现，如果发现有这种周围粘连的情况，说明盆腔肯定是有炎症的。

我刚才也说了盆腔炎是容易导致输卵管不通的，所以在妇科检查的时候如果发现了这种情况，最好就做一下输卵管造影，看看输卵管是不是通畅，有的输卵管虽然周围是粘连的，但有可能还是通的，但因为粘连导致了输卵管比较固定，所以主动性会变差，也就是说它会影响输卵管输送卵子精子的生理功能，所以看似畅通的输卵管未必有功能，功能如果受损的话一样还是怀不了孕的。

说到这儿也顺便提一下肥胖的病人，由于体内脂肪较多，可能导致输卵管没有办法蠕动，相当于丧失了一些生理功能，所以很多的肥胖患者，虽然不是多囊，我也建议她减肥。那如果腹腔镜探查诊断了有输卵管周围粘连的这种情况，在腹腔镜术中，就可以进行分解。包括输卵管的整形啊，术后在短期内有部分患者是可以自然受孕的，但是手术本身是治标不治本，盆腔的，尤其是输卵管本身的炎症，病灶还是存在的，手术使输卵管儿的精细结构被破坏，所以再次粘连发生率是比较高的，而且宫外孕的几率会增加，所以，建议年轻的患者可以进行腹腔镜下的输卵管周围的粘连分解，还有输卵管整形，术后半年内的受孕率很高，，如果半年内还是不怀孕，或者粘连比较严重，或者是高龄的患者，还是建议你直接做试管。

第四种输卵管常见问题就是发生积水。我刚才讲了输卵管积水在超声中多数是可以发现，但造影中的表现更明显的就像纳肠一样的囊状扩张，输卵管积水对试管的成功率有很多的负面影响，也可以导致流产率增加。主要负面影响有三方面：

第一，因为输卵管积水其实就是炎症的渗出液，这里面的有些有害物质对胚胎是有化学性毒性的；

第二，积液会流入到宫腔内，可以导致子宫内膜发炎，也会隔离开胚胎和内膜，所以就不容易着床；

第三，输卵管的积水流入到宫腔以后，对胚胎是有机械性的冲刷作用的，会影响到胚胎着床。那多数人就认为有输卵管积水的患者，做试管是最直接有效的，但是还是可以根据患者的积水程度，年龄，不孕的年限，包括病人自己的意愿以及这个卵巢功能来综合考虑，比如轻度积水，其实超声下看不到那种少量的积水，那有可能是没有导致输卵管的功能完全丧失的，如果患者还比较年轻，卵巢功能也没问题，而且试孕的时间也不是很长，那也可以先口服药物消炎。除了这种情况以外，多数发现输卵管积水的病人，其实已经说明输卵管炎症是比较严重了，大多数是已经丧失了功能，所以我们是建议直接做试管。

做试管的流程呢，一般对于这种输卵管积液的，我们是建议先取卵，然后把胚胎冻起来，再去做腹腔镜。腹腔镜下输卵管的手术，常见的就是近端结扎远端去造口，然后术后再过来进行胚胎的解冻移植。