11月23日，由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主办，中国生物医学工程学会心律分会、北京心脏学会协办，中国人民解放军总医院承办的“心房颤动综合管理专项能力培训项目”第9期学术活动在京举行。在本期学术活动上，中国人民解放军总医院李健教授从临床工作中遇到的一则案例开始，为参会医生详细讲解了房颤导管射频消融时一过性ST-T改变的原因及处理对策。

李健教授在现场作报告。

一. 导管消融术中一过性ST-T改变：临床实例

1. 基本病史

这是一位48岁的男性患者，因“发作性心悸4年、加重2个月”入院。之前多次行Holter检查示频发房早、短阵房速、阵发性房颤，曾服用普罗帕酮、β受体阻滞剂治疗，效果欠佳。既往有高血压病史2年，2014年在当地医院行冠脉造影未见异常。入院后服用达比加群150 mg，每天两次。

2. 实验室检查

入院心电图示频发房早三联律，窦律V1导联P波双向，房早II、III、AVF正向，V1正向，提示右上肺静脉起源（图1）。房速时心电图示V1导联P波较窄为+，I、II、III、AVF均为+，呈现“on and off”现象，提示右上肺静脉起源（图2）。

图1

图2

超声心动图示各房室腔大小、形态及功能均正常，左室射血分数67%。三尖瓣和主动脉瓣轻度反流，未见心包积液。其他无异常。

经食管超声心动图检查，多角度观察左右心房及心耳内未见附壁血栓及烟雾状回声，可见一宽约2 mm的卵圆孔未闭。

术前冠脉CT检查未见异常。

3. 术中ST-T改变

患者行房颤导管消融术。穿刺房间隔，肺静脉造影及隔离右肺静脉时未见异常，隔离左肺静脉时患者诉头晕、恶心，测血压降至86/57 mmHg，床旁超声未见心包积液，心电图显示下壁导联ST段抬高，V1~V6及I、AVL导联ST段压低（图3）。

图3

后心电图继续演变，患者仍有胸闷，头晕等不适（图4）。

图4

4. 处理及病情转归

给予快速补液，使用多巴胺静滴，血压回升至120/70 mmHg。准备行冠脉造影，在准备过程中，即约10分钟后其心电图自行恢复正常，患者症状消失（图5）。

图5

术后第2天未见ST-T改变（图6），随后几天的随访同样未见ST-T改变。

图6

二. 导管消融术中一过性ST-T改变：研究进展

李健教授回顾文献发现，首都医科大学附属北京安贞医院汤日波教授等2015年在《Europace》杂志发表了一篇论文，描述了在房颤导管消融术中一过性ST-T升高的发生率及其临床特征。

汤日波教授等分析的所有13例患者均表现为下壁导联ST段抬高，多出现在肺静脉造影或穿刺房间隔之后，主要表现为胸痛、胸闷或眩晕，甚至无症状，均伴有血压下降，心率减低，持续2~10分钟不等。处理方法多采用多巴胺维持血压，快速静滴盐水。

2012年同样发表在《Europace》杂志的另一篇论文，则介绍了5例房颤患者左心房消融术中并发空气栓塞的临床特征。5例患者的心电图下壁导联ST-T抬高（图7）。研究者行冠脉造影发现，右冠状动脉有大的气泡（图8）。

图7

图8

根据临床经验并回顾文献可知，ST段改变容易出现在以下时机：（1）房间隔穿刺时，（2）肺静脉造影时，（3）交换电极时，（4）患者深大呼吸后。

三. 导管消融术中一过性ST-T改变：原因及处理

李健教授报告称，房颤导管消融术中出现一过性ST-T改变的主要原因是空气栓塞，空气栓塞导致右冠状动脉阻塞。平卧位时右冠状动脉口位置最高，III导联ST段抬高超过II导联提示右冠状动脉受累。

导致空气栓塞的原因包括以下几个方面：（1）导管撤离太快产生真空效应；（2）交换导管次数过多，止血伐进入气体，麻醉过深患者出现深呼吸，胸腔负压增加，从止血伐吸入气体；（3）环状电极与鞘差别较大，在交换时容易出现空气栓塞；（4）麻醉药的影响，丙泊酚对呼吸抑制明显，可导致长的呼吸暂停和打鼾；（5）房间隔处有较多迷走神经丛，穿刺时可刺激迷走传出神经导致Bezold-Jarisch反射，出现右冠状动脉痉挛。

术中一过性ST-T改变的患者多表现为低血压、心动过缓或传导阻滞，严重者可出现休克。快速补液有利于冲散小的气泡，同时给予心房快速起搏，阿托品或多巴胺提高血压，多数患者可自行恢复。出现较大的空气栓塞时，可在右冠状动脉强力注射造影剂或生理盐水，冲散气泡，必要时可给予抽吸。

心在线 专业平台专家打造

编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉