老年肥胖患者，男，72岁，伴有2型糖尿病、高血压、冠心病，患者主诉经常出现疲劳感，诊断结果显示：血清促甲状腺激素（TSH）水平为7.3 mIU/L（参考范围为 0.3~5.0 mIU/L）、游离甲状腺素水平为 1.4 ng/dL(参考范围为 0.8~2.7 ng/dL)；

医生处方：每天75 μg优甲乐（左甲状腺激素钠片）治疗亚临床甲状腺功能减退症；

患者服药1月后因为心悸、呼吸困难、胸痛急诊入院，心电图结果显示：伴见快速室上反应的新发房颤，超声心动图检查显示无心肌功能障碍的轻度左心室肥厚，血清促甲状腺激素（TSH）水平为0.1 mIU/L。

随后，医生处方开具抗凝药物以及β受体阻滞剂（常见药有：普萘洛尔、氧烯洛尔、吲哚洛尔、阿普洛尔等）以控制心率，并且停药优甲乐，三个月后，患者恢复窦性心律，促甲状腺激素（TSH）水平为5.6 mIU/L。

这一病例源于2016年10月3日发表于《JAMA Internal Medicine》上的一项研究，由医脉通编译，由于我近期接受一位老年临床亚甲减患者的用药咨询，所以先引用这一病例对老年甲减的治疗注意事项进行科普。

甲状腺功能减退，简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。

根据甲状腺功能减退的程度分为临床甲减与亚临床甲减。

由于自身病理、生理的特殊性，老年甲减患者如果长期促甲状腺激素（TSH）水平过高，则反馈机制受到抑制，甲状腺激素治疗的效果不明显，用药后促甲状腺激素（TSH）水平不能很快下降。

而如果根据老年患者的这一生理、病理特点，在刚开始给药时，给予老年甲减患者较大剂量的优甲乐（每天75 μg优甲乐）以希望尽快控制病情，结果却加重病情。

对于老年甲减患者，服用优甲乐治疗一定要从小剂量开始，特别是由高血压、糖尿病、冠心病等多种合并症的患者以及病情较重、年龄较大的患者，服用优甲乐建议从小剂量开始，建议用药方法：从每天25 μg开始，不要从每天50 μg开始，随后根据患者的情况再进行调整。

而对于年龄再稍微大一些的患者（大于70岁），伴有冠心病、心律失常者，还应再减少优甲乐的用药剂量，建议用药方法：从每天12.5 μg开始，甚至从每天6.25 μg开始。

在开始用药时，应密切观察患者是否出现心慌心悸、胸闷、心前区压迫感、疼痛感等临床表现，如果4周以后，没有出现相关症状再继续增加用药剂量，逐步提升。

年龄越大、病情越重，在治疗中药物调整、增加剂量所需的时间就更长，千万不能急于求成，错误认为促甲状腺激素（TSH）水平越高，需要的优甲乐药量就越大，一般要求在几个月内控制病情，不要强求快速控制病情。

甲减治疗目标也要个体化，建议4-6周监测一次甲功能，以调整优甲乐（左甲状腺激素钠片）剂量。达到治疗目标后每6-12个月监测一次。

本文病例参考医脉通
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