文章来源：中华糖尿病杂志, 2020,12：网络预发表.

DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20200223-00094

作者：中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组

通信作者：冉兴无，Email：ranxingwu@163.com

朱大龙，Email：zhudalong@nju.edu.cn

摘要

新型冠状病毒感染性强、临床表现多样，严重影响民众健康，疫情期间制定科学规范的工作流程对防控工作具有重要意义。糖尿病足（diabetic foot，DF）是严重影响糖尿病患者健康的慢性并发症之一，致死率、致残率均较高。为了规范DF患者在疫期的诊治，中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组根据国家相关指南、查阅最新文献并结合防疫工作中积累的经验，针对DF临床工作关键问题，特起草新型冠状病毒肺炎背景下DF规范化诊治的工作建议，供医务人员参考。

2019年12月，湖北武汉暴发新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情并迅速蔓延全国。新近对超过4万例确诊COVID-19患者的回顾性研究显示，患有高血压、糖尿病或心血管疾病等基础疾病的患者更易被2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染且死亡率高；在有合并基础疾病记录的超过2万例COVID-19患者中，12.8%合并高血压，5.3%合并糖尿病；在死亡COVID-19患者中，22.7%合并心血管疾病，19.7%合并糖尿病[1]。由此可见，糖尿病患者是COVID-19的高危人群，亦是高死亡风险人群。

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一[2]。糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）感染若不能及时得到规范化诊治，则可导致截肢、甚至死亡。在COVID-19疫情期间，根据国家整体防控方案，通过设立发热门诊，排查、收治COVID-19患者，同时限制人员流动、减少接触等强有力的措施坚决遏制疫情传播。随着抗击COVID-19的深入，慢性病患者，尤其是具有多种并发症或者合并症的患者（如DF患者），需要得到及时诊治。但在疫情期间，DF患者可能具有以下特征：（1）DF患者到出现足溃疡阶段，常伴随全身各项机能严重衰退，特别是免疫功能严重衰退，结果可能导致在初期对2019-nCoV具有易感性，中后期可能反应不如正常人群剧烈，但一旦发作起来，将很快进入危重状态。（2）DF是糖尿病的晚期并发症，常合并糖尿病周围神经病变导致感觉迟钝，容易掩盖和延误病情。（3）对于DF患者伴有感染、发热等症状，需甄别和除外COVID-19，应根据所在地区及COVID-19流行情况综合判断，对于严重疫区的患者，要第一时间到发热门诊就诊。因为临床上发现有些患者，足部处于慢性感染过程，有感染迹象，但体温不高，当合并COVID-19时影响到体温，可能会对于COVID-19造成漏诊，因此需要强化病毒核酸及胸部CT检查。对于非严重疫区，需要尽快到DF专科就诊，因为DF感染本身会增加截肢风险，这就对此特殊形势下DF患者的诊治提出了新的要求。

为提高疫情防控期间DF的救治率，增强广大医务工作者的自我防护意识和能力、避免院内交叉感染，中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组专家，查阅国内外与COVID-19相关的文献，参考\"新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）\"[3]、\"中国糖尿病足防治指南（2019版）\"[2,4,5]、\"中国住院患者血糖管理专家共识\"[6]以及\"糖尿病患者合并新型冠状病毒肺炎的管理建议\"[7]等文献，并结合在疫情期间对于DF诊治的一些专家经验，反复讨论斟酌，制定了本专家建议，供各级医院参考，同时我们会根据疫情的变化及时更新该建议。

总体原则

一、首诊排查，及时上报原则

无论患者在门诊还是在急诊就诊，首诊医生对所有DF患者应严格规范筛查有无COVID-19。根据\"新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案（试行）\"[8]规定，一旦发现确诊或疑似COVID-19的DF患者，无论患者足部病情如何，均应立即上报并尽快转运至定点医院进行隔离，集中诊治[3]。做到早发现、早诊断、早报告、早隔离及早治疗。

二、及时就近诊疗、区域协作、互联网+管理原则

糖尿病患者一旦发现足部皮肤破溃感染，立即需要网络在线咨询或至附近医院诊治；鼓励区域糖尿病足诊治中心依托互联网建立患者咨询及分级管理平台，开展网络门诊；对于危重患者，协调转诊。

三、多学科协作诊治原则

疫情期间鼓励开展包括内分泌代谢科、血管外科、骨科、创面专科、影像医学科、感染科、心脏内科及肾脏内科等在内的多学科协作综合治疗，但强调尽可能采取网络形式等灵活方式以减少聚集会诊带来的交叉感染风险。

四、加强患者及医护人员防护原则

所有患者在就诊及转运过程中要加强防护，避免出现院内2019-nCoV感染。所有医护人员在诊治过程中，特别是进行清创、换药等有创操作时，规范操作，加强个人防护，避免职业暴露。

糖尿病足门诊诊治流程

一、DF门诊就诊流程

所有DF患者到达门诊后，首先，由分诊护士进行流行病学史询问及体温测定，进行第一道COVID-19筛查；其后，在诊室就诊时，接诊医师仍需详细询问流行病学史，包括有无咽痛、发热、咳嗽、咯痰、腹泻等临床症状，再次筛查有无COVID-19的可能。若患者有明确流行病学史或与疑似或确诊患者有接触史以及出现发热、咳嗽、咯痰等症状，均应按疫情防控要求，立即告知诊区护士，由诊区护士陪送到发热门诊进行进一步排查；若无流行病学史且无合并发热、咳嗽的患者，进入常规专科诊治流程。

二、疑似或确诊COVID-19的门诊DF患者的处理流程

如果合并发热、咳嗽的患者，通过2019-nCoV核酸检测或胸部CT检查，考虑疑似或者确诊COVID-19[3]，无论DF严重程度如何，均由发热门诊直接收入\"隔离\"病房，可由DF管理医护团队通过网络系统协助进行评估和指导处理，必要时派出有经验的足病医师进入\"隔离\"病房协助进一步诊治。

三、严把入院标准原则

对于高危足（胼胝、足疣状突起、水疱、高弓足、平足或拇外翻等）及无或轻度感染（Wagner 1级）的DF患者，为减少交叉感染，尽量通过网络门诊，指导居家换药。若疫情控制后创面未愈合再建议到门诊进行创面处理或住院治疗。疫情期间，在排除COVID-19后，以下情况患者可以考虑收入病房：Wagner 2～5级患者[4]，DFU合并肢体严重缺血者（踝肱指数≤0.4）[5]以及生命体征不稳定的患者。

住院糖尿病足患者的管理

DF患者可能因为足部或其他部位感染、甚至败血症，出现发热；合并慢性阻塞性肺疾病急性发作，导致咳嗽、咯痰；合并糖尿病胃肠自主神经病变或抗生素不规范使用导致肠道菌群失调，出现腹泻等消化道症状，这些症状与感染2019-nCoV所表现的临床症状部分相似。因此，患者一旦出现上述症状，应注意评估2019-nCoV感染的可能。

一、新入院DF患者均应筛查是否存在2019-nCoV感染

1．所有医护人员、患者及家属在病房均需佩戴医用外科口罩，医护人员应该戴一次性手术帽子。

2．有条件的病房在距离护士站较远且相对通风处设立\"过渡\"病房，对新老患者进行分区收治。

3．对新入院的患者进行COVID-19流行病学史和相关临床症状的再次详细询问，患者及家属需签字确认。

4．住院期间再次出现发热、咳嗽等症状的患者，建议立即请感染科或呼吸内科会诊，急诊查血常规、炎性标志物（降钙素原、C反应蛋白及血沉等）及胸部CT，必要时通过鼻咽及咽拭子、深部痰或粪便进行2019-nCoV核酸检测。

5．排查期间密切观察患者是否具有可疑症状及体征。

6．一旦疑似或者确诊COVID-19，立即转入定点医院\"隔离\"病房救治。

二、住院DF患者的COVID-19预防及筛查

由于DF患者住院时间较长，住院期间可能接触到陪护、探视人员、同病房其他人员以及外出检查等，应注意防范院内感染。建议：

1．密切监测患者发生的各种症状及体征，注意与COVID-19鉴别。

2．合理安排患者外出检查并做好防护，只完成对疾病诊治有紧急需求的辅助检查项目。

3．严格管理陪护人员，禁止外来人员探视，原则上不更换陪护，更换陪护必须提前报告医护人员进行评估。

三、出院原则及随访

1．基于COVID-19病情：按照\"新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）\"[3]制定的出院标准，先转出到\"过渡\"病房观察2周，如果病情没有任何变化，再转出至普通病房进一步治疗。

2．基于足部病情：足部病情好转，创面进入上皮生长期并逐渐缩小，且评估患者家属创面护理能力并能够胜任居家换药时，可考虑出院。

患者出院后居家治疗，患肢避免负重，足病专科医务人员可以通过网络平台随访，指导换药，并协助评估创面变化。

疫期糖尿病足患者的血糖、血压控制

一、血糖控制

对于合并COVID-19的DF患者，在参考\"中国住院患者血糖管理专家共识\"[6]、\"糖尿病患者合并新型冠状病毒肺炎的管理建议\"[7]及\"中国2型糖尿病防治指南（2017年版）\"[9]的基础上，基于复习国内外糖尿病合并其他病毒感染相关的循证医学证据和临床经验[10]，同时参考重症监护病房（intensive care unit，ICU）患者血糖管理对于ICU患者并发症及死亡率影响的相关研究，结合COVID-19的临床分型，推荐对住院COVID-19合并DF患者血糖的目标分层管理标准如下（表1）[11]。

除非合并糖尿病酮症酸中毒、高渗状态、乳酸酸中毒等导致糖尿病患者严重脱水，必须使用静脉输注短效胰岛素外，多数DF患者血糖升高可以通过睡前皮下注射中效胰岛素/长效胰岛素类似物、三餐前皮下注射短（速）效胰素或者早晚餐前皮下注射预混胰岛素，并可联合口服降糖药物（但建议停用二甲双胍）将血糖控制在目标范围内，既有利于控制感染、避免足病进展，亦可减少患者发生病毒感染的几率。血糖控制应遵循循序渐进原则、个体化控制。

对于非COVID-19的DF患者，其血糖控制目标参考\"中国住院患者血糖管理专家共识\"[6]及\"中国2型糖尿病防治指南（2017年版）\"[9]。

二、血压控制

针对严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndromes，SARS）患者的研究显示，糖尿病和高血压增加SARS患者的死亡风险，是影响其预后的独立危险因素[12]。近期有关COVID-19的研究显示，无论是确诊还是疑似COVID-19患者，高血压患者的比例都最高[1]。有效控制血压可降低糖尿病患者急性冠脉综合征、心力衰竭的发生率、致残率和死亡率[13]。建议COVID-19合并DF患者的血压控制目标为：80岁以下患者不超过140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；高龄（年龄>80岁）患者不超过150/90 mmHg。

对于居家治疗的非COVID-19合并DF患者，建议如无明显诱因多次测量血压>140/90 mmHg，可通过互联网咨询心脏内科或者内分泌代谢科医生调整降压药物；若血压>180/100 mmHg或出现头昏、头痛、改变体位后乏力、头晕甚至晕厥等不适，立即至急诊科就诊。

疫期糖尿病足溃疡创面处理

疫情期间应遵循全面把控DFU患者的整体病情，灵活运用多学科协作方式，严控清创换药时环境污染等原则。对于COVID-19合并DFU患者，建议：

首先，所有疑似或确诊的COVID-19合并DFU患者收入\"隔离\"病房后，由足病专科治疗团队通过网络系统，评估收治患者足病严重程度，再根据DF病情分级制定相应的治疗策略。若患者足病病情轻，Wanger分级为1～2级者，DF专科医生提供技术支持，通过网络会诊指导\"隔离\"病房医务人员进行创面换药及处理有关问题；若患者足病病情重，存在肌筋膜室综合征或者骨筋膜室综合征等危及生命的肢体坏死者，需急诊行清创手术，建议由呼吸科、骨科等相关科室组成多学科会诊团队充分评估手术的利弊，由有经验的骨科医生在负压手术间，神经阻滞麻醉下进行清创手术，然后患者回\"隔离\"病房继续行抗感染及足部敷料更换处理；对于足溃疡合并肢体严重缺血表现者，原则上建议以保守治疗为主，多学科会诊制定抗凝及改善循环等治疗方案，不建议在隔离期间开展血管介入治疗，同样，对干性坏疽的患者不建议在隔离期间做截肢（截趾）手术，湿性坏疽患者加强抗感染治疗和创面处理使其转为干性坏疽。待患者COVID-19治愈后转出普通病房行进一步治疗。

其次，再评估患者COVID-19的严重程度，若患者COVID-19为轻型或普通型，且患者年轻，Wanger分级为1级者，由足病专科治疗团队通过网络系统指导\"隔离\"病房的医务人员对患者进行规范化的诊疗；若患者COVID-19为重型或危重型，则以抗COVID-19为主，积极给予相应的救治，以挽救患者生命。

对于非COVID-19合并DFU患者，轻症者建议居家治疗。由于这类患者多为老年、糖尿病病程长、合并症多且大多有营养不良和多种代谢紊乱，属于2019-nCoV感染的高危患者，因此，无论是居家治疗还是住院治疗者，足病医务人员应该知晓以下内容：（1）科学防控，让患者远离2019-nCoV感染；（2）积极控制血糖、血压，并加强营养支持；（3）防止诱发足溃疡的因素；（4）一旦出现足溃疡，立即通过网络在线接受足病医师咨询，指导足部溃疡处理；（5）及时进行心理咨询，保持患者心身健康，以利于足病的诊治；（6）对于出现严重感染、血栓所致的急性缺血性坏疽等，立即收入非疫情定点医院处治，参照\"中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅲ）\"[4]进行处理，避免截肢或危及生命的情况发生。同时应定期、详细地评估DF患者可能发生的病情变化风险，并提前干预，避免因患者整体病情变化增加疫情防控复杂程度；发挥多学科协作诊治模式，保证DF患者诊治质量；注意防止院内环境污染，有条件的单位应建立独立的创面处理手术间，严格按照医院感染管理要求，避免职业暴露。

疫期糖尿病足患者的情绪管理

疫情期间糖尿病患者对病毒的防控意识加强，但其情绪问题很容易被忽视。在疫情和躯体疾病的双重应激下，这一问题会变得尤为突出[14]，因此，有必要对DF患者的情绪进行评估及早期干预。干预的原则包括：主动出击，识别患者的精神心理问题；分级干预，以防为主，防治结合。

一、筛查和评估

推荐使用患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9，筛查抑郁情绪和自杀风险）和广泛性焦虑量表（GAD-7）两种患者自评量表，根据评分结果进行相应处理。对于无明显症状的患者，可以给予适当的健康宣教和心理支持，以达到预防的目的；对于症状明显者，需给予适当干预。

二、干预

基于患者的心理问题表现和严重程度分3个层次进行。

具体表现包括：（1）情绪：焦虑、恐惧、愤怒、哀伤等；（2）认知：过度担心、反复思考、选择性注意负面信息、固执等；（3）行为：拒绝治疗、过度依赖、愤怒攻击他人等；（4）躯体：表现为一组交感神经兴奋的症状，包括眼花、口干、胸闷、心慌、出汗、小便频繁和失眠等。

轻度的反应，表现为非持续性，患者能在一定程度上自我调节，不严重影响日常生活。医务人员可给予一般程度的关注，包括倾听患者苦恼、传递可靠的信息与知识、正性言语暗示和鼓励其寻找支持，必要时可以拨打心理热线电话。以上信息可以使用音频或视频向患者传递。

当患者出现以下三个特点之一时，即持续的痛苦体验，几乎感不到平静或愉快；严重影响社会功能，生活自理能力严重下降、人际交往退缩或害怕、不能履行必要的责任等；有危险性，有冲动伤人或自杀、自伤的意念或行为，即符合心理异常的标准，则需要心理医师介入，根据相关诊治指南制定其治疗策略[15]。

糖尿病足患者的居家管理

COVID-19疫期，为避免病毒传播采取的强制隔离措施可能会不同程度地限制DF患者及时就医并寻求看护。因此，对于糖尿病高危足、轻度DFU患者（Wagner 1级）不必立即到医院，可在家自行处理。

一、家庭照护

DF病患者机体能量消耗增加，适当的营养干预有助于足溃疡愈合[16]。患者或家属通过医院在线营养师进行营养咨询，尽可能维持理想体重。

二、COVID-19的居家预防

1．保持房间通风。

2．戴口罩，避免与家庭中确诊或疑似COVID-19患者接触。

3．勤用肥皂及流动水洗手或选择含75%乙醇的免洗洗手液消毒。

4．密切监测体温及观察症状，若出现发热、咳嗽、胸闷、气紧、恶心、呕吐、腹泻等症状，立即到有条件医院的发热门诊就诊[17]。

三、居家敷料交换注意事项

居家创面处理主要避免或减轻创面感染，保持创面湿润的微环境，促进创面愈合；定期评估创面情况，若病情加重，立即就诊。

1．推荐对家属或陪护进行居家敷料交换的专业培训，强调无菌操作。

2．敷料交换前房间通风清洁，洗手；敷料交换时，换药者佩戴口罩和无菌手套。

3．创面评估：每次换药进行拍照或视频，通过网络在线方式评估和指导换药。

4．换药过程：首先用碘伏消毒皮肤；接着用生理盐水清洗创面；应用无菌纱布或敷料包裹创面，保持创面温暖湿润[18]。

5．如果没有生理盐水，用9 g食盐和1 000 ml温开水混合成0.9%的盐水进行创面清洗，每天至少1次[19]。

6．环境卫生：敷料交换后包括棉签、纱布等废弃物需放入专用黄色收集袋；换药后需要进行桌面、地面等环境消毒。

四、DFU患者出现以下任一情况，应立即就诊

1．血糖波动大，空腹血糖≥16.7 mmol/L或随机血糖≥22.2 mmol/L或≤3.9 mmol/L。

2．创面情况恶化：局部红、热、肿、痛加重，分泌物增多或为脓性，闻及恶臭。

3．下肢静息痛明显，足趾颜色变紫或变黑，严重影响患者生活质量。

4．出现发热、咳嗽、咯痰、恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等全身症状。

五、应用互联网平台进行随访、评估、转诊

1．医护人员可定期通过微信、电话、手机APP等方式与患者联系；通过照片、视频等评估患者全身情况及创面情况，指导创面处理。

2．如果当地没有相应诊疗条件，可通过远程会诊、互联网、微信平台等方式进行；并可实现双向转诊，对于达到住院标准的患者及时安排入院。

加强临床一线医护人员的防护

由于DF的临床表现与COVID-19感染症状时有重叠，且局部清创需频繁接触患者，因此，DF诊治过程中需临床一线医护人员全程加强防护，在规范管理DF的情况下，有效管控COVID-19。在执行诊疗操作时，推荐如下：

1．所有临床一线医护人员应接受2019-nCoV感染防护培训[3,20]。

2．对收治于普通病房尚处于筛查COVID-19的DF病患者，限制进入病房的医护人员人数。

3．所有医务人员进入隔离病区工作，对于疑似或确诊COVID-19者进行核酸检测取样、对足溃疡患者进行清创换药时，必须严格按照国家要求进行个人消毒和三级防护，包括配戴N95口罩、一次性工作帽、护目镜，穿手术衣、隔离服，双层防护手套应罩住防护服衣袖等[3,20]；在接触患者前后必须实施手卫生；穿上防护服前要洗手，操作结束后离开病房时医务人员必须先更换外层手套、再脱防护衣，最后脱下内层手套后用手消毒剂按照\"七步洗手法\"消毒双手，再脱口罩、防护目镜等，出病房后流动水洗手，避免交叉感染。

4．医护人员医学观察管理方案：参与疑似2019-nCoV感染的DFU患者诊治的所有医护人员在诊治结束后应隔离进行医学观察。若疑似病例排除COVID-19，则解除隔离；若疑似病例确诊COVID-19，则隔离观察至14天。参与确诊2019-nCoV感染的DFU患者诊治的所有医务人员在诊治结束后应隔离医学观察14天，观察期间应进行COVID-19相关检查，并对照COVID-19的临床表现每天监测体温、观察呼吸情况，填写专用表格，上报主管部门；观察期间如出现异常，及时就医治疗[21]。

5．合理安排医务人员轮换，尤其是护理人员的轮换，注意劳逸结合，保持足够睡眠时间和合理营养，增强医务人员免疫力[21]。

新型冠状病毒肺炎疫期糖尿病足病诊治流程

COVID-19疫情期间DF病处理流程图见图1。

图1COVID-19疫期DF病诊治流程图

执笔专家：王椿（四川大学华西医院）；陈大伟（四川大学华西医院）；王爱红（战略支援部队特色医学中心）；董再全（四川大学华西医院）；冉兴无（四川大学华西医院）

专家委员会（按姓氏拼音排序）：曹烨民（上海市中西医结合医院）；曹瑛（南方医科大学南方医院）；陈国贤（浙江大学医学院附属第二医院）；陈明卫（安徽医科大学第一附属医院）；成志锋（哈尔滨医科大学附属第四医院）；邓武权（重庆大学附属中心医院）；顾洪斌（战略支援部队特色医学中心）；郭立新（北京医院）；姜玉峰（战略支援部队特色医学中心）；康后生（川北医学院附属医院）；李霖（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）；李秋（山东省立医院）；刘芳（上海市第六人民医院 上海交通大学附属第六人民医院）；牟忠卿（北京医院）；任路平（河北省人民医院）；王爱萍（东部战区空军医院）；王鹏华（天津医科大学代谢病医院）；温冰（北京大学第一医院）；许静（唐山市工人医院）；颜晓冬（广西壮族自治区人民医院）；杨兵全（东南大学附属中大医院）；杨彩哲（空军特色医学中心）；张明珠（首都医科大学附属北京同仁医院）；赵湜（武汉市中心医院）；朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院）；朱虹（温州医科大学附属第一医院）

学术秘书：陈利鸿（四川大学华西医院）；高赟（四川大学华西医院）；朱平（战略支援部队特色医学中心）

参考文献略