#非常病例#

一、病史介绍：

王先生，今年53岁，是一位公务员，平时应酬较多，经常需要加班。3个月前开始出现颜面部及下肢的浮肿，尿中泡沫较前也是明显的增多，开始时王先生并没有太在意，后来浮肿越来越厉害，王先生有些担心，在家人的陪同下到我科门诊就诊，门诊主任给他查了尿常规提示尿蛋白3+，血白蛋白只有20g/l，考虑患者“肾病综合征”可能，收住院进一步治疗。近一段时间，王先生的小便量也有减少，每天小便量只有500-800ml，偶尔有活动后胸闷症状。既往王先生自诉身体比较健康，没有高血压糖尿病这些疾病。

二、入院后相关检查：

因为王先生临床是肾病综合征的表现，这种疾病一般表现为小便中蛋白漏的比较厉害，血中的白蛋白就会比较低，同时患者会出现浮肿的症状，此外患者常常合并高脂血症。而且引起肾病综合征的原因比较多，包括糖尿病、免疫性疾病、肿瘤性疾病、血液系统疾病等等，所以王先生住院以后，我们给他做了一系列检查，排除了糖尿病、狼疮、肿瘤及血液系统等疾病，考虑患者原发性肾病综合征可能，因为王先生肿得厉害且蛋白比较低，肾穿刺风险比较高，所以我们暂时未给他行肾穿刺检查，治疗上主要是护肾、利尿消肿、补充白蛋白等治疗，同时因为王先生蛋白极低，D-D也是升高的，所以我们也给他加了抗凝治疗。

三、入院第三天突发病情变化：

王先生在入院后第三天，上厕所后突发胸闷气喘，伴有咳嗽，痰中带血，心电监护提示：血氧饱和度90%，心率110次/min，血压150/90mmHg，呼吸22次/分，立即给王先生吸氧，并完善急诊心电图及相关急诊抽血检查。结果提示：D-D大于40（这个指标一般反应患者体内高凝状态，可能存在血栓可能），结合王先生的临床情况，我们需要重点排查急性肺栓塞可能，进一步完善肺动脉CTA检查，结果如下：

所以王先生的肺栓塞诊断明确，根据呼吸科及介入科会诊意见，予以抗凝并给予溶栓处理，经过治疗，王先生的胸闷症状明显好转，我们又复查了肺动脉CTA，如下图：

四、病例总结：

从王先生的病例中我们需要意识到，对于一个肾病综合征的患者，我们需要高度警惕血栓栓塞等并发症的风险，因为肾病综合征的患者多数体内都处于高凝状态，容易并发肺栓塞等情况，所以我们在接诊这类患者的时候，如果患者血白蛋白水平比较低，D-二聚体升高，需要预防性抗凝治疗。同时要充分做好病情沟通，告诉患者病情的严重性，除了血栓栓塞的并发症，还可能会并发感染、急性肾衰竭等情况。此外，对于患者需要加强日常宣教，包括饮食及生活方式，尤其高度浮肿的患者，需要严格的限盐限水，做好每日尿量及体重的监测。