关于职工医保有关政策调整

的背景及依据解析

一、调整职工医保缴费基数

2019年，省直四部门印发的《关于调整职工医疗保险（含生育保险）缴费基数的通知》要求“自2019年起，低于全口径城镇单位就业人员平均工资的，以全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，高于全口径城镇单位就业人员平均工资的，以实际工资为缴费基数”。但同时规定“困难企业、灵活就业人员及各市规定的其他特殊困难人群，由各市确定缴费基下限，确保不增加企业缴费负担。”据此，为减轻用人单位及参保人员个人负担，经报请市政府同意，我市缴费基数沿用了历史政策，规定为“困难企业、灵活就业人员及低于全市全口径城镇单位就业人员平均工资60%的人群，缴费基数的下限为60%”。

此次作出缴费基数调整，是按照上级安排部署，全省各统筹区统一进行的。主要原因一是政策作出了明确规定：2021年，河北省医疗保障局、河北省财政厅印发《关于落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》，提出要求“必须严格按照待遇清单有关规定落实，不得出台超出清单授权范围的政策，有与清单要求不符的要进行梳理自查、清理规范”。待遇清单和河北省医疗保障局、河北省财政厅、国家税务总局河北省税务局印发的《关于进一步完善职工基本医疗保险市级统筹的指导意见》均规定“职工基本医疗保险按照统筹区全口径城镇单位就业人员平均工资核定个人缴费基数，低于全口径城镇单位就业人员平均工资的，以全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，高于全口径城镇单位就业人员平均工资的，以实际工资为缴费基数。灵活就业人员按统筹区全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数”。二是上级部门提出了明确要求：省医保部门专门对市医保部门提出要求“严格落实国家、省缴费基数的政策，不得再设置60%的缴费基数下限”。三是国家医保信息平台的限制。按照上级统一安排部署，全省医保信息系统已切换至国家统一的医保信息平台，单独设置缴费基数的政策不符合新系统的要求，不具备设置条件。

鉴于此，为了严格落实国家、省统一要求，规范我市医保政策，适应新系统运行实际，自2022年1月1日起，对职工医保缴费基数作出调整，取消了60%最低缴费基数下限的规定。

二、调整职工医保个人账户划拨标准

按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》《河北省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》有关要求，改革个人账户划拨方式。在职人员的划拨基数为本人参保缴费基数，划拨比例为2%；机关事业单位退休人员的划拨方式调整为2021年度保定市机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%，企业退休人员的划拨方式调整为2021年度保定市企业退休人员基本养老金平均水平的2%。调整个人账户划拨方式之后，一部分参保人员个人账户中划入的钱会有所减少。

这次通过改革职工医保个人账户，个人账户减少后置换出的医保基金用于建立普通门诊统筹制度，将政策范围内的门诊费用纳入医保保障范围，增加门诊报销待遇，增强门诊共济保障功能。个人账户改革以后，之前的个人积累仍然归个人所有，自2022年起，参保人新的计入金额会相应减少。但同时参保人可以享受到普通门诊报销政策。减少了部分金额并不意味着参保人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的门诊统筹保障机制，总体上实现基金平衡转移，保障效能放大。

三、建立普通门诊统筹制度

按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》《河北省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》有关要求，将政策范围内门诊费用纳入统筹基金报销范围，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊医疗服务的可及性。我市从2022年1月1日起，实行普通门诊统筹制度。参保人员在定点医药机构门诊就医，可以享受医保报销待遇。起付标准为100元/年，起付标准以上部分政策范围内费用在职职工报销比例为50%，最高限额为900元/年；退休职工报销比例为60%，最高限额为1200元/年。门诊待遇水平在全省处于中等偏上。因为门诊统筹制度是新建制度，待运行一段时间后，我们将根据基金支出情况，及时分析测算，适时调整报销比例及最高支付限额等，逐步提高待遇水平。

【来源：唐县医疗保障局】