转载自 傅传刚主编《大肠癌100问》

直肠癌手术后为什么大便次数会增多？一般术后多长时间会恢复正常？如何处理？

直肠和肛管在控制大便中有何作用？

直肠的生理功能主要是储存大便，此外还有一定的分泌功能和吸收水分功能。直肠粘膜上的细胞能分泌黏液，对粪便有润滑作用，也可保护直肠、肛管免受粪便损伤。肛管是消化道的末端，解剖学的肛管上自齿状线，下至肛缘，长3~4厘米。肛门是肛管的终端，是机体摄取食物后排出粪便的出口，排便过程由肛门括约肌在神经支配下控制完成。在正常情况下，直肠内无粪便，肛管呈关闭状态。排便时，结肠蠕动，储存于乙状结肠内的粪便下行进入直肠，使直肠壶腹膨胀，引起便意和肛管内括约肌反射性松弛，机体自主松弛肛管外括约肌，同时屏气增加腹压，粪便排出体外。

肛门括约肌在控制大便中有何作用？

肛门括约肌是肛管四面的肌肉，又分肛门内括约肌和肛门外括约肌（图53-1）。肛门内括约肌为直肠壁的环形肌层在肛管处增厚而形成的。肛门内括约肌可以自行感受直肠的容量和压力，进而反射性地松弛或收缩，这个过程不受意识的控制，有协助排便的作用。肛门外括约肌为环绕肛门内括约肌四面的横纹肌，可分为皮下部、浅部、深部。肛门外括约肌起控制排便开关的作用，可与肛门括约肌协同作用，控制排便。由肛门外括约肌的浅、深部，耻骨直肠肌，肛门内括约肌以及直肠壁纵行肌层的下部等，在肛管与直肠移行处的外围，共同构成的强大肌环，称肛管直肠环。肛管直肠环对括约肛门有重要作用，手术时若不慎被切断，可引起大便失禁。

图53-1：肛门括约肌

直肠癌手术后为什么大便次数会增多？

近年来，随着手术技术的不断改进和吻合器的应用，直肠癌的保肛率有了显著的提高。但是直肠癌行保肛手术（图53-2）后，大约有30-60%的患者会出现大便次数增多，也可表现为排便急迫感、不能区分排气排便、便意明显、排便不规律、排便困难、轻度失禁、肛门坠胀等排便异常，这些表现被统称为直肠前切除术后综合征。直肠癌术后吻合口至肛门的距离与患者术后排便习惯以及控便能力降低的程度有明显的关系。吻合口距离肛门愈近,原有直肠保留的愈少,术后新建直肠对粪便、气体的精细辨别能力愈差,控便能力愈差，出现大便次数增多的机会也越高。直肠癌术后出现大便次数多原因很多，大致可以分为以下几大类：

①　直肠的容量变小：由于手术切除部分直肠，重建的直肠功能性容量变小，使其储粪功能下降。

②　肛门括约肌的损伤：手术时多种因素可以造成了括约肌的损伤，如在使用吻合器进行肠管吻合时过度扩肛导致括约肌的损伤, 超低位切除术可能切除部分上段肛门括约肌，进而导致控便能力下降。

③　盆腔神经的损伤：手术对于括约肌支配神经的损伤,导致大便的协调性下降。

④　吻合口周围炎：手术后由于吻合钉的刺激，以及手术区域的积血积液，可能引起吻合口周围发生炎症，引起大便次数增多。

⑤　放化疗：术前新辅助放化疗和术后的辅助放化疗都有可能引起放射性肠炎，导致大便次数多。

⑥　术后大便较稀：结肠可以吸收粪便中的水分，直肠癌的手术需要切除部分乙状结肠，导致水分吸收减少，大便变稀，次数增多。另外，术后早期往往进食流汁为主，水分较多，大便也比较稀。

图53-2：直肠癌的保肛手术

直肠癌术后大便一般多长时间会恢复正常？

直肠癌术后出现大便次数多，不必过于焦虑，只有处理得当，大多数患者大便次数可以逐渐恢复到正常。大量的研究显示, 直肠癌术后出现的大便次数增多、急便感、肛门坠胀等直肠前切除术后综合症往往要经过1年左右，才能逐渐恢复正常。

直肠癌术后大便次数多应该如何处理？

1. 饮食调节：选择进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化、含适量纤维素的清淡软食。忌食辛辣刺激、干硬食物及豆类、蒜、乳类等易产气食物。

2. 温水坐浴：术后2周开始实施，一方面可以清洁肛周，防治肛周感染；另一方面还可以改善血液循环，促进肛门功能的恢复。

3. 提肛运动：又称为凯格尔运动（Kegel exercises）、骨盆运动。于1948年被美国的阿诺·凯格尔医师提出，通过重复收缩放松骨盆肌肉来增强肌肉的力量。提肛运动不仅有利于术后肛门功能的恢复，而且可以促进局部血液循环。常被用来预防和治疗尿失禁、盆底下降、子宫脱垂、男性的前列腺疼痛和前列腺炎，还可增强男性的性功能。

提肛运动的具体实施办法：

3.1 术后2周内，由于直肠吻合口尚未完全愈合，不宜实施提肛运动。

3.2 术后2周至术后1月，练习如何进行提肛运动。患者在排尿时尝试排尿中途收缩肛门肌肉以中断尿流，也就是中途憋尿，停顿排尿，感觉憋尿所使用的肌肉群，藉此领悟提肛运动要领，体会如何正确地收缩肛门肌肉。减缓或中断尿流的动作可以用作矫正提肛运动技巧的测验，但不该用来作常规练习以避免尿潴留。

3.3 术后第2个月(术后第31天)，正式开始进行提肛运动。患者用力夹紧臀部，让臀部肌肉向上收缩提肛，紧闭尿道、阴道、肛门。保持肌肉持续收缩10秒钟，再慢慢放松10秒钟后。重复收缩放松2O次。如此反复，强度逐渐增大。练习时，呼吸照常，身体其他部位均处于放松状态，特别是腹部。切记不要收缩腹肌。每天不论行走、站立、坐、卧，都可以进行练习。在工作、做家务等活动中，亦可随时随地反复做肛门括约肌收缩、放松运动。需要注意的是，在做肛门功能锻炼时，既要持之以恒，又不能急于求成，造成过度疲劳，以感到舒适为宜。体质虚弱病人，根据情况可适当减少锻炼次数。

4. 排便反射训练：手术1个月后开始，每次有便意后，通过变换体位、听音乐、看书和从事轻体力活动等方法减轻便意，以训练患者肠道的贮便功能和肠壁的延伸性，促使大脑皮层建立定时排便的条件反射，养成定时排便的习惯。

5. 药物治疗：手术后大便次数多，大便变稀者，可以酌情口服黄连素（盐酸小襞碱片）、思密达（蒙脱石散）等药物止泻。如果使用上述方法治疗无效，还可以口服复方苯乙哌啶或洛哌丁胺等直至大便成形，或大便控制在每天3次以下。苯乙哌啶或洛哌丁胺有强力的止泻作用，不宜一开始就大剂量使用，应循序渐进，逐渐加量。

6. 肠造口术：严重的患者如果经过上述正规的治疗无效，大便次数仍然很多，严重影响生活质量者，也可考虑行肠造口术。通过肠造口术将大便改道后，大便通过腹壁上的开口直接进入造口袋内储存起来，只要每隔数小时放空一次造口袋内的粪便就可以了，更方便护理，生活质量反而更高。