一、定义

1、不稳定型心绞痛（UA），是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛和远端血管栓塞所导致的一组临床症状。少数UA病人在心肌氧耗增加、冠状动脉减少、血液携氧能力下降等诱因下可导致心绞痛的发作。

2、三种临床表现的UA

（1）、静息型心绞痛；

（2）、初发型心绞痛；

（3）、恶化型心绞痛。

二、病因与发病机制

1、不稳定型心绞痛的基本病因亦为冠状动脉粥样硬化；

2、与稳定型心绞痛的差别主要在于冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面有血小板聚集和（或）刺激冠状动脉痉挛，使局部的心肌血流量明显下降，导致缺血性心绞痛；

3、也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛并不能缓解；

4、继发性 UA ：少数 UA 病人心绞痛发作有明确的诱发因素，如：

①、心肌氧耗增加：感染、甲状腺功能亢进、心律失常；

②、冠状动脉血流减少：低血压；

③、血液携氧能力下降：贫血、低氧血症。

三、临床表现

1、症状

不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：

（1）、原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；

（2）、1~2个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；

（3）、休息状态下、夜间发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有 ST 段抬高的变异型心绞痛。

2、体征

（1）、体检时能听到一过性第三心音或第四心音，以及由于ニ尖瓣反流引起的一过性缩期杂音，不具有特异性；

（2）、详细的体格检査可发现潜在的加重心肌缺血的危险因素，并成为判断预后非常重要的依据。

四、实验室及其他检查

1、心电图

（1）、帮助诊断，提供预后信息；

（2）、症状发作时的心电图和之前的心电图对比，可提高心电图异常的诊断价值；

（3）、大多数病人胸痛发作时有一过性 ST 段压低或抬高、 T 波低平或倒置。

2、冠状动脉造影：提供详细的血管相关信息，帮助指导治疗并评价预后。

3．其他检查：超声心动图和放射性核素等检査的结果与稳定型心绞痛相似，但阳性发现率会更高。

五、诊断要点

综合临床表现、心电图（以新发或一过性 ST 段压低≥0.ImV，或 T 波倒置≥0.2mV为特点）以及心肌坏死标志物 cTnT 、 cTnl 、 CK - MB 测定，并排除稳定型心绞痛，可建立诊断。由于 UA 病人的严重程度不同，其处理和预后也有很大的差别，临床诊断分低危组、中危组和高危组，如下表：

UA危险度分组诊断

六、治疗要点

不稳定型心绞痛病情发展常难以预料，应使病人处于监控之下，疼痛发作频繁或持续不缓解及高危组的病人应立即住院，做到即刻缓解心肌缺血和预防心肌梗死等急性事件的发生。

1、一般处理

（1）、卧床休息，24小时心电监护，严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、心律变化；

（2）、有呼吸困难、发绀者应给氧，维持血氧饱和度达到95％以上；

（3）、如有必要应重复检测心肌坏死标志物。

2、缓解疼痛

（1）、不稳定型心绞痛，病人单次含化或喷雾吸入硝酸酯制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔5分钟1次，共用3次，再用硝酸甘油持续静脉滴注或微量泵输注，以10ug/ min 开始，每3~5分钟增加10ug/ min ，直至症状缓解或出现血压下降；

（2）、无低血压等禁忌证者，应及早开始用受体阻断药：

①、如伴血压明显升高，心率增快者可静脉滴注艾司洛尔250ug/( kg ' min )，停药后20分钟内作用消失；

②、非二氢吡啶类钙通道阻滞药，如地尔硫卓1~ 5ug/( kg ' min ）持续静滴，常可控制发作；

③、必要时可给予镇静药吗啡。

3、抗凝（栓）：应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素或低分子肝素以防止血栓形成，阻止病情进展为心肌梗死。

4、冠状动脉血管重建治疗

（1）、参考稳定型心绞痛血管重建治疗的 PCI 和 CABG 。

（2）、如心绞痛发作时 ST 段压低＞0.1mV，持续时间＞20分钟，或血肌钙蛋白升高者，在有条件的医院可行急诊 PCl 。

5、其他： UA 经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝和调脂治疗，特别是应用他汀类药物以促使斑块稳定。

七、预后

不稳定型心绞痛有进展为急性心肌梗死或死亡的风险。需坚持长期的药物治疗，严格控制危险因素以延缓病情进展，改善预后。