导语：子宫内膜增生症指在内源性及外源性高水平雌激素作用下，子宫内膜腺体异常增生和腺体间质比例增加的一种妇科疾病，严重威胁了妇女健康及生活质量，近年来，人们对子宫内膜增生症不断进行深入研究，认为其病因于体内雌激素水平较高，同时无孕激素拮抗，导致子宫内膜腺体增生，厚度增加。

一、子宫内膜增生症的发病率在不断增加，临床上患者需要尽早诊断干预

子宫内膜增生症是一种非生理性、非侵袭性的妇科疾病，较常发生于围绝经期妇女，但近年来年轻女性子宫内膜增生的发病率在不断增加。其主要的临床症状包括异常子宫出血，异常阴道排液、宫腔积液及下腹痛等，甚至可导致育龄期女性不孕。

根据1987年ISGP国际妇科病理协会颁布的指南，以子宫内膜上皮细胞是否存在细胞的异型性为标准，将子宫内膜增生症分为单纯性增生、复杂性增生及不典型增生，目前该分类方式是应用最多的，从正常的子宫内膜发展为子宫内膜增生症。

再进展成为子宫内膜癌是一个长期、连续的过程，当子宫内膜发展成为子宫内膜不典型增生时，被视为子宫内膜样腺癌的癌前病变，因此了解疾病的发病机制，及时正确的诊断干预，积极处理，争取早发现、早诊断，避免漏诊至关重要。

二、子宫内膜增生的分类及病理特点，了解以下这3点，探究其发病机制

1、子宫内膜单纯性增生

在女性的月经周期中，子宫内膜会呈现周期性变化，从月经的第一天开始，体内雌、孕激素均低为最低值，卵巢中的卵泡发育并分泌雌激素，刺激子宫内膜层的血管和腺体增生，血运丰富，进而使子宫内膜增厚，间质膨胀，被称为增生期内膜，完成排卵后，子宫内膜仍持续增厚并开始分泌粘液，转变为分泌期内膜。

子宫内膜单纯性增生是由于体内雌激素升高，子宫内膜组织对激素反应不敏感，导致子宫内膜腺体持续增生，腺体间质比例增加，无法向分泌期转变。在病理切片中可见子宫内膜细胞呈卵圆形，染色质分布正常，细胞核膜光滑，核仁不明显，结构上排列拥挤，可出现假复层，构成腺体的上皮大部分为增生中晚期的子宫内膜细胞。

腺体排列较正常子宫内膜腺体稍显紊乱、拥挤，腺腔不光滑，部分腺体呈囊性扩张。腺体间可见梭形的间质细胞，腺体与间质的比例大于1：1。据临床资料观察，子宫内膜单纯性增生的转归有三种，一种是持续的良性状态。

或者可以逆转成正常的子宫内膜组织；另一种结局是进一步加重，发展成复杂性增生及不典型增生；最后一种是癌变，研究表明，子宫内膜单纯性增生癌变率为0-10%。因此目前临床上单纯性子宫内膜增生可仅随访，或者采用激素、诊刮等保守治疗的方法。

2、子宫内膜复杂性增生

子宫内膜复杂性增生的病理特点主要是腺体排列重度拥挤、腺体形态不规则。由子宫内膜单纯性增生发展而来，组织学上，腺体排列更加拥挤，高度密集，腺体增大，形态不规则，出现出芽、分支及腺体乳头状内折，并出现“背靠背”现象。

腺体之间的梭形间质细胞较单纯性增生明显减少，腺体与间质的比例大于3：1，但无细胞异型性。此时如果及时得到正确的治疗，大多数患者仍可以逆转。目前的研究表明，子宫内膜复杂性增生的癌变风险较低，其进展为子宫内膜癌的概率为3%。目前针对子宫内膜复杂性增生的治疗遇单纯性增生相同，仍以保守治疗为主。

3、子宫内膜不典型增生

关于子宫内膜不典型增生的发病机制，目前也有一种观点认为是子宫内膜腺细胞出现单克隆突变的恶性前增生，存在某些癌症相关基因的突变，如子宫内膜腺体细胞PTEN基因突变，在子宫内膜细胞中呈阴性表达，细胞失去接受孕激素作用的优势，无法向分泌期转变，当细胞增生到一定程度时，组织学上出现了细胞异型性。

上皮细胞极性紊乱，细胞染色质出现块状凝集，细胞核偏大，核仁形态不规则且体积增大，核浆比例增高，核分裂像增多，甚至可见细胞核呈泡状，细胞质呈嗜酸性，细胞排列层次增多，管状或分支腺体结构拥挤，腺体与间质比例＞55%。子宫内膜不典型增生可分为轻、中、重度，但是其分度在病理切片上受诊断医师的主观意识影响较大。

有文献报道，随着子宫内膜不典型增生病变程度越重，癌变的风险越高。高分化样子宫内膜样腺癌与复杂性不典型增生主要通过是否存在内膜间质浸润来判断，鉴别相对困难，并且由于诊断医师的临床经验及主观意识的不同。

导致对病理结果判断的不同，因此可导致一部分子宫内膜癌患者漏诊。有研究表明，子宫内膜单纯及复杂性增生20年癌变率低于5%，当进展为子宫内膜不典型增生后，癌变率可达20%，子宫内膜不典型增生发展为子宫内膜腺癌的时间一般1-15年不等，平均约为4年。

三、子宫内膜增生孩子应该如何诊断？以下4种方法，帮助患者尽早诊断

1、经阴道超声检查

经阴道超声因其无创、价格低廉、操作简便等优点，成为筛查子宫内膜增生的主要方法之一。患者取膀胱截石位，阴道探头在宫颈或阴道后穹窿部位探查。由于超声探头紧贴子宫检查，采集的图像更加清晰，准确率高，对子宫内膜病变也有很高的检出率，有文献报道，阴超对子宫内膜不典型增生的检出率为90.7%。

阴超探测正常的子宫内膜表现为回声均匀，宫腔内无异常包块，子宫大小形态正常，子宫内膜单纯性及复杂性增生的阴超表现较相似，子宫内膜增厚均匀，子宫内膜与肌层的分界明显，子宫内膜不典型增生的的阴超表现为不均匀增厚。

有的可出现局部增生，子宫内膜与肌层分界不模糊。关于子宫内膜厚度的正常值，标准不一，排卵期为1-4mm，增生期为4-8mm，分泌期为6-12mm，甚至可达12-16mm。有指南提出阴超是筛查子宫内膜癌的首选方法，尤其是对于出现异常子宫出血的患者均应行此检查。

2、经阴道彩色多普勒和三维能量多普勒

经阴道多普勒检查可以针对子宫血管的血流阻抗进行测量，当发生恶性病变时，病灶处血运丰富，有较多新生的毛细血管，此时可以测得子宫动脉搏动系数和阻力系数均下降，阻力系数下降一般被认为是恶性病变病灶的血流特征。然而，有学者经深入研究后认为其不能准确区分子宫内膜病变的良恶性，该项检查目前是否有价值仍需进一步研究。

因此很多学者提出用三维能量多普勒来评估子宫内膜病变，相比于彩色多普勒，该项检查可以反映血管中流动的红细胞数目，并且与血流速度和血流方向无关，灵敏度更高。研究表明，三维能量多普勒针对子宫内膜癌和子宫内膜增生的诊断的敏感性分别为78.8%、89.2%，特异性分别为87%、88.3%。

3、诊断性刮宫术

对于合并异常子宫出血症状的子宫内膜增生患者，保守治疗三个月后症状仍为改善者，应进行组织病理学对其子宫内膜是否存在病变进行评估，目前应用最多的是通过诊断性刮宫术进行取材，并可通过分段诊刮排除宫颈累及和宫颈癌，但该方法有一定的局限性，由于诊刮术是盲刮，子宫腔形态相对不规则。

病变形态及范围难以判断，若病灶较小难以刮到，宫底及两侧宫角处是子宫内膜病变的好发部位，通常不易取材，容易出现漏诊现象。诊刮术对子宫内膜不典型增生诊断的漏诊率较高，为60%，对子宫内膜癌的诊断中，漏诊率为11%，在子宫内膜不典型增生的患者中，漏诊子宫内膜癌的几率为32.7%。

也有研究表明，通过诊刮术诊断子宫内膜增生的敏感性和特异性分别为65%、94%，另外，该项检查的准确率与操作医生的技术水平和临床经验有很大关系，有研究表明，高年资医师操作时刮宫面积可达到75%-80%，取材的局限率为4%-41%。因此诊刮术对于子宫内膜病变的诊断中需结合其他辅助检查。

4、宫腔镜引导下子宫内膜活检术

宫腔镜检查术是通过液体将子宫腔膨隆后，通过镜头进入宫腔，可直观观察到子宫腔全貌，有无畸形、占位及子宫内膜的形态，病灶的大小及部位，并且宫腔镜的放大作用可高度准确的区分病灶部位，目前宫腔镜已普遍应用于临床，对于影像学漏诊的微小病变，宫腔镜可以弥补其不足，并可以在直视下进行定点活检，使取材更加精确。

研究表明宫腔镜引导下的子宫内膜活检对子宫内膜增生诊断的敏感性和特异性分别为78%、96%，对子宫内膜癌诊断的准确率可达71.8%，而漏诊率仅为0.6%，并且在判断子宫内膜癌是否向宫颈及阴道转移中比影像学检查更可靠。但宫腔镜也有存在争议的地方，由于行宫腔镜检查需要膨宫。

有学者认为，如果患者合并子宫内膜癌，宫腔镜可增加癌细胞向腹腔种植转移的风险，这种现象的出现与使用的膨宫介质有关，但是有一部分学者否认了这一观点，认为宫腔镜检查术并不会增加癌细胞向腹腔转移的风险，因此宫腔镜检查术在子宫内膜癌患者的诊断中的安全性仍有待考证。

结语：子宫内膜增生是一种常见的妇科疾病，并存在一定的癌变倾向，其诊断需组织学检查得以明确，并且由于取材的影响容易出现漏诊现象，因此及时正确的治疗格外重要。对于很多有生育要求的年轻女性，在治疗完成后，应积极助孕，预防复发，对于复发性子宫内膜增生的患者，在完成生产后，可考虑手术治疗。