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病例资料

患者男性，27岁。主因剧烈腹痛3天于急诊就诊。患者既往体检，本次病程中未出现排便习惯改变也无发热。

患者自述此次就诊前一天曾因脐周痉挛性疼痛就诊，被诊断为肠胃炎并服用抗生素（环丙沙星和甲硝哒唑）后自行回家。

此次就诊时者腹痛已经转移至左下腹部。腹部触诊除左下腹部外未见异常，麦氏点无压痛。实验室检查显示白细胞计数正常为8,500 /L伴左移，C反应蛋白（CRP）升高，为196 mg/L。

问题:

本例患者最可能的诊断是什么？

A.急性憩室炎

B.急性阑尾炎

C.溃疡性结肠炎

D.腹主动脉瘤

确定诊断

腹盆增强CT检查显示中肠旋转不良，小肠位于右侧，左侧为盲肠。同时发现左侧阑尾炎症并发阑尾周围脓肿（图1）。

图1 腹-盆CT检查

治疗和结局

患者紧急入院接受急诊腹腔镜阑尾切除术，术中确认回盲瓣和盲肠位于左侧，毗邻乙状结肠，阑尾肿大且尖端周围质硬，考虑为蜂窝织炎。顺利切除阑尾之后充分止血并关腹。

手术次日，患者开始清淡流质饮食并逐渐增加少量易消化食物。术后评估，患者状态良好并顺利出院。

患者的病理结果显示为急性憩室性阑尾炎并伴有阑尾周围粘液囊肿，无淋巴血管侵犯或恶性肿瘤的迹象。

讨论总结

左下腹急性疼痛或压痛的原因有很多，包括左侧原发性肠脂垂炎，急性憩室炎（多见于老年患者），较长的右侧阑尾延伸至左下象限以及左侧急性阑尾炎。

急性阑尾炎是急诊手术的常见原因，如果诊断及时则预后良好。急性阑尾炎诊断延迟可产生严重后果—症状出现36小时后，穿孔的风险每12小时增加5%。全面临床检查并结合影像学检查是诊断阑尾炎的常用方法。在影像学检查中，以静脉增强腹盆腔CT检查为金标准，可缩短诊断时间，对于急性阑尾炎的诊断有较高的准确率。当腹部CT检查与体格检查相结合时，其准确性可达98%。

左侧急性阑尾炎是一种非典型的表现，可导致诊断延迟。左侧急性阑尾炎中两种非常罕见的先天性异常包括中肠旋转不良和内脏逆位。任何表现为急性左下腹疼痛的患者都应该考虑左侧急性阑尾炎的可能，尤其在年轻的患者当中。

本例患者临床表现不典型，初次就诊时临床检查不彻底，被诊断为肠胃炎服用药物后出院且没有接受恰当的出院指导或随访是导致延迟诊断和手术的原因。

急性阑尾炎是一种常见的外科急症，及时诊断与良好预后密切相关，而误诊则会导致不良后果。左侧急性阑尾炎是常见的误诊原因，因此，对于存在左下腹疼痛的患者，尤其是在年轻人群当中，应考虑左侧急性阑尾炎的可能。此外，阑尾粘液囊肿也是导致急性阑尾炎的原因之一。

参考资料：

1.Christian Saliba,Samer H.et al.Pitfalls of Diagnosing Left Lower Quadrant Pain Causes: Making the Uncommon Common Again.Am J Case Rep. 2019; 20: 78–82.doi:10.12659/AJCR.912226.

2.Wagner PL, et al. Defining the current negative appendectomy rate: For whom is preoperative computed tomography making an impact? Surgery 2008; 144(2): 276–282.

3. Kryzauskas M, et al. Is acute appendicitis still misdiagnosed? Open Med (Wars) 2016; 11(1): 231–236.