前不久接诊了一位患者。

一年多前，患者发现肺结核，医生开出转诊单让转诊到结核病定点医院进一步治疗。

患者正准备吃药前，手贱上网搜索了一番。结果这一搜索，把他治疗的积极性彻底打消。

网上到处充斥着药物“副作用大”、“肝损害严重”、“对身体破坏”等字眼。患者断章取义的认为，免疫力好的人肺结核是可以自己吸收病灶、自己好的，最后决定不治疗。

此后，患者按照自己的意图，采取锻炼身体结合加强营养的办法。

一年以后，患者突然咳嗽加重，伴有咳血、发热。去医院看时，复查肺部CT提示，不但原来的肺结核病灶扩散了，且有空洞形成！

忌惮于药物的不良反应而不接受治疗，这样的病例并不鲜见。在龙大夫的一些乙肝患者身上，也有这样的深刻教训。

对于抗结核治疗的药物不良反应，肺结核患者的担忧主要表现在以下几个方面：

①害怕药物对肝肾等脏器的损害；

②害怕药物一吃就停不下来；

③有工作的，还怕吃药被别人发现而遭受排挤和歧视；

④有一部分人是因为经济原因。

今天，龙大夫就带大家来详细了解一下抗结核药物有哪些不良反应以及应对措施。

目前的抗结核治疗，主要是用4种一线抗结核药物：异烟肼、利福霉素类（利福平为主，偶尔用利福喷丁和利福布汀）、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。一线抗结核药是效果好的、首选的抗结核治疗药物。

和艾滋病的抗艾滋病治疗的“二线”药物概念不一样的是，抗结核的“二线”药物是在一线药物无法耐受、有禁忌症，或出现耐药时候的无奈选择，而抗艾滋病的二线药物则是更好的最新药物。

二线抗结核药物使用不是很广，需要在特殊情况下由专科医生指导使用，本文主要谈一线抗结核药和部分常用二线药的不良反应及处理措施。

03 胃肠道反应

通常表现为各种胃肠道不适，如腹胀、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，多种药物都可能引起胃肠道反应，二线药物最多见，如左氧氟沙星、莫西沙星、对氨基水杨酸钠等。

服药后，发生胃肠道不适，不代表一定是该药引起的，也可能同时有其他病，要注意鉴别，如本身是否有慢性胃炎、消化性溃疡、妊娠、胰腺炎、肝炎等情况。

胃肠道反应的处理，除了处理以上疾病外，还可采取以下办法：

肝损害是最受人关注的抗结核药不良反应之一，上一条提到的胃肠道反应症状，部分是因为出现了肝功能损害导致的。

可引起肝损害的药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺（最突出）、莫西沙星、对氨基水杨酸等，一线药物中，乙胺丁醇一般不引起肝损害，二线药中的左氟氟沙星、阿米卡星等也不引起肝损害。

一旦出现肝损害，不可擅自处理，一定要去医院就诊。

如果肝功能异常，血清总胆红素超过3mg/dL时，或转氨酶超过正常值上限5倍，需要停止所有的肝毒性药物！

理论上，所有的药物都有可能引起瘙痒和斑丘疹，大多数药物继续使用后，这些反应会逐渐减轻并最终消失。

如果症状持续不消失，可适当使用抗组胺药物，或者皮质类固醇软膏外用。

所有的药物也都有可能会引起荨麻疹，这种药物性的荨麻疹可能伴有发热，要引起注意。最常出现荨麻疹的药物是异烟肼，其次是利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。

出现荨麻疹时，要注意患者是否同时发生一些病毒感染，如EB病毒感染或单纯疱疹病毒感染等，可做病毒血清学检测和血常规检查；同时，暂时停用所有的药物，直到荨麻疹和发热消失；或者，找到病毒感染的病因后，可恢复用药。

如果患者不是病毒感染引起的荨麻疹和发热，停药物，待症状消失，可重新用药观察。

特别要注意的是，只有在没有过敏反应的证据，如没有同时发生血管性水肿、声音嘶哑、喉咙发紧、咳嗽剧烈、气喘、精神状态改变、恶心呕吐、头晕、低血压等情况时，才可能考虑重新用药观察。

重新用药，一次只能加一种药物，间隔时间为4天。

利福平和吡嗪酰胺，在开始服药的2~3小时内，可能会出现皮肤潮红，但没有皮疹，可伴有眼发红和流眼泪，这种反应一般表现轻微，很多人觉察不到，数日后可自行消失。

有些患者服用异烟肼时，同时吃奶酪、红酒、腌肉、酱油及发酵食品时，也会在服药物2~3小时出现皮肤潮红，伴心悸、潮热感、头痛等症状，要注意避免和这些食物间隔至少4小时以上。

有些患者会为此困扰，可予抗组胺药治疗。

很多患者反映，吃抗结核药后，皮肤变黑了，这个有一定的道理。

使用利福布汀或利福平的患者可出现假性黄疸，使皮肤变排褐色，有的本来皮肤黑或有贫血的人，会显得肤色黯黑，但患者的巩膜并无黄染，肝酶水平是正常的，可与真性黄疸鉴别。

服用吡嗪酰胺、氟喹诺酮类药物、氯法齐明的患者，发生光敏性（日光性皮炎）的风险升高，即使停药后这种风险还可能持续很长一段时间。

以上问题，建议尽量减少减少阳光下暴露或者使用防晒霜。

乙胺乙醇、异烟肼、链霉素、环丝氨酸等可引起皮肤苔藓样变，表现为皮肤出现紫红色的瘙痒性丘疹，常见于手腕、小腿胫骨处和背部等处，黏膜和头皮也可受累。

出现这种情况，大部分可继续服药，皮损逐渐消退，一般不需要停药，除非有效果差不多的药物可以替代。

使用氟喹诺酮类药物和利奈唑胺时，如果患者同时有糖尿病，容易发生皮肤和黏膜的假丝酵母菌感染，可予以外用抗真菌药；有报道异烟肼和乙硫异烟胺可能会导致脱发。

患者在服药其间发生血管性水肿、声音嘶哑、喉咙发紧、咳嗽剧烈、气喘、精神状态改变、恶心呕吐、头晕、低血压、皮肤坏死、表皮脱落、瘙痒剧烈时，应停用抗结核药物，住院观察治疗。

最常出现周围神经病变的抗结核药物是异烟肼，乙硫异烟胺、环丝氨酸、利奈唑胺，乙胺丁醇、氟喹诺酮类也偶尔发生。表现为肢端麻木，“手套”、“袜套”样感觉异常，伴有糖尿病、酗酒、HIV感染、甲状腺功能减退、妊娠、营养不良时，发生周围神经病变的可能性越大。

处理的方法是，可同时补充维生素B6，每日50~100mg，饮食不宜太精细，常吃谷物粗粮；症状明显者，可予以神经阻滞剂，如加巴喷丁或卡马西平等。

环丝氨酸、乙硫异烟胺、异烟肼、乙胺丁醇可诱发药物性抑郁表现，如患者出现自杀意念，则应停用这些药物，待病情稳定后，可尝试重新给药，也可在酌情使用抗抑郁药物，联合维生素B6。

癫痫发作的患者，需停用氟喹诺酮类、利奈唑胺和异烟肼，同时积极治疗癫痫。一旦癫痫发作缓解，可重新用药，如果怀疑和异烟肼有关，可与维生素B6同时使用。

乙胺丁醇可能有视神经毒性有关，如果出现视力和辨色力相关问题，需请眼科会诊，一旦证实，需要停用该药。

吡嗪酰胺会影响尿酸的低谢，可能引起肌痛和关节痛，一般无需停药，但要密切监测血清尿酸水平；利福平可导致流感样症状，一般服药物1~2小时出现，6~8小时后消失。

【总结：抗结核药物使用的注意事项】

对于本身有慢性乙肝、慢性丙肝、脂肪肝、酒精肝的患者来说，更应该定期检测，部分患者预防性服用保肝药物。

血常规检查能够发现一些合并其他细菌感染的肺结核患者，是一个非常重要的检查，主要关注白细胞计数和中性粒细胞比例。另外，也要查一下肌酐和尿酸。

当出现厌食、恶心、呕吐、尿色变黄、皮疹、瘙痒、全身乏力、疲劳、体温较前明显升高、右上腹部不适、皮肤容易出现瘀斑或出血、关节痛时，要特别引起注意。

妊娠期间或产后三个月内的肺结核患者，建议每个月查一次肝功能。