引言

支气管哮喘是呼吸系统常见病、多发病，但气喘、哮鸣音并非哮喘独有，临床表现为哮喘样发作的疾病很多，不乏误诊并导致严重后果的病例。本案例中，患者虽然反复发作咳嗽、气喘，且发作时也可闻及呼气相哮鸣音，休息时亦可自行缓解，但是患者在疾病发作时亦有不符合哮喘的蛛丝马迹。本案首先提示我们应关注哪些表现与危重症哮喘的表现不同？而临床医师平日阅片更多关注的是肺部病变，疏忽气道病变也是误诊的关键因素。此外要重点关注的是患者的三份肺功能报告。比如：最大呼气流量-容积曲线（F-V曲线）呼气环下降较为平坦，峰流速亦明显下降，吸气环亦较平坦，吸气环和呼气环均存在锯齿样改变，应考虑患者存在大气道阻塞，且用力吸气与呼气时均存在气流抖动现象，这与哮喘患者的F-V曲线形态不符合，这也要求临床医师在解读肺功能报告时除了关注数值外，还要关注F-V曲线的形态……诸多的惯性思维都有可能导致误诊，应作为教训看待。

本案患者是一位40岁的男性工程管理人员，主诉「反复咳嗽、气喘9年，加重2年」来我院就诊。9年前（2012年），患者在一次出差途中受凉后出现咳嗽症状，咳少量白色泡沫痰，有咽部疼痛，自觉言语吃力，声音变小，并且随行工作人员几乎不能听见其说话声音。当时，患者还有活动后气喘的表现，自述活动耐力明显下降。于当地医院就诊，予对症「抗感染、平喘」治疗后好转。但是此后，患者每年均有「感冒」后类似的情况，每年发作一至两次，对症处理及休息后都可自行缓解。

2017年，患者再次发作后就诊于浙江宁波某医院，被当地医院诊断为「哮喘」，遂予患者吸入「布地奈德福莫特罗吸入粉剂160ug/4.5μg」治疗。规律吸入后仍间断出现咳嗽、气喘症状。

2019年2月，患者在北京出差时再次受凉，出现咳嗽、气喘加重，就诊于北京某三甲医院。当时查肺功能提示：中度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性（图1）。

图1：北京某三甲医院肺功能检查，提示中度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性。

当时的血常规情况为：WBC：4.89^109/Lm，N:38.4%，EO：4.1%。总IgE：41.5IU/ml。过敏源：吸入组尘螨、霉菌、蟑螂、艾蒿、狗毛等均阴性。予患者静脉使用「甲泼尼龙琥珀酸钠」3天，后改为「醋酸泼尼松龙片」口服半月，患者自觉咳嗽、气喘明显缓解，后改为「布地奈德福莫特罗吸入粉剂160ug/4.5μg」联合「噻托溴铵吸入粉剂」吸入治疗，但患者自觉此后咳嗽、气喘症状仍频繁发作。

2020年7月，患者就诊于上海某医院查肺功能提示：中度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验可疑阳性（图2）。

图2：上海某医院肺功能：中度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验可疑阳性。

胸部CT平扫报告示：双肺未见明显活动性病变（图3），嘱患者继续吸入「布地奈德福莫特罗吸入粉剂160ug/4.5μg」联合「噻托溴铵吸入粉剂」治疗。

图3：上海市某医院胸部CT平扫，双肺未见明显活动性病变。

同年10月，患者再次咳嗽、气喘加重，于上海市某医院住院治疗，住院期间给予静滴「甲泼尼龙琥珀酸钠」，雾化「吸入用布地奈德混悬液」等治疗后患者咳喘症状明显缓解，遂出院。出院后仍规律吸入「布地奈德福莫特罗吸入粉剂160ug/4.5μg」联合「噻托溴铵吸入粉剂」。此后，患者仍有间断咳嗽、气喘。为进一步诊治至复旦大学附属中山医院就诊。

既往史、个人史、家族史：自述无特殊。过敏史：有青霉素过敏史。

查体情况为：T36.5℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 124/72mmHg。双肺呼吸音清，可闻及呼气相哮鸣音，心率82次/分，律齐。腹部查体未见明显异常。双下肢无水肿。

辅助检查情况为：血常规：WBC 10.92×109/L，N 64.7%，EO 0.2%，Hb 152g/L，PLT 183×109/L。ESR：6mm/H。PCT：0.05ng/ml。IgE：30IU/ml。

查自身抗体情况为：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗核小体抗体、抗心磷脂抗体IgA、抗心磷脂抗体IgG、抗心磷脂抗体IgM、抗RNP抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗SCL-70抗体、抗JO-1抗体、抗PM-Scl抗体、抗着丝点抗体、抗PCNA抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗核小体抗体、抗线粒体M2亚抗体、P-ANCA、C-ANCA、蛋白酶3、髓过氧化物酶均阴性。肿瘤标志物CEA、尿常规、大便常规、肝肾功、电解质、心肌损伤标志物等均未见异常。

心电图：窦性心律，正常心电图。心脏彩超：静息状态下超声心动图未见异常。

肺功能提示为：轻度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性（图4）。

图4：复旦大学附属中山医院肺功能报告：轻度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。

根据已掌握的这些情况进行病因探寻：患者的反复咳嗽、气喘原因到底是什么？会不会是难治性哮喘？关于难治性支气管哮喘，根据支气管哮喘防治指南（2020年版）诊断标准，该患者存在可变的呼吸道症状和体征以及可变气流受限的客观检查指标，因此在目前，首先要考虑支气管哮喘。再结合GINA难治性哮喘标准（保证用药依从性的基础上，除外诱发、加重因素和其他疾病情况下，采用第4级治疗方案(即≥2种控制性药物)治疗，仍不能达到理想控制的哮喘），我们高度怀疑患者为难治性哮喘，但还需要排除其他疾病所引起的咳嗽及气喘。

我团队结合现有的辅助检查结果，分析咳嗽、气喘原因如下：

1、心脏疾病

常见引起咳嗽、气喘的心脏疾病包含各种原因导致的心功能不全，特别是左心功能不全尤为明显，该患者为中年男性，心脏超声未见明显异常，目前心脏疾病引起的咳喘可能性不大。

2、上气道疾病

包括上气道肿瘤性病变以及声门功能障碍，多表现为吸气相哮鸣音为主，该患者曾有一过性发声困难，考虑患者此后未再发类似情况，目前上气道疾病引起患者反复咳喘可能性不大，必要时亦可进一步完善喉镜检查明确。

3、各种气道病变包括占位性病变、支气管内膜结核等

该类疾病通常有局限性哮鸣音，咳喘症状一般持续存在，胸部CT检查常有漏诊，该患者呈反复受凉后引起咳嗽、气喘，非持续性，与此不符，可进一步完善支气管镜等检查除外。

鉴于患者反复咳嗽、气喘病史较长，我们详细追问、补充了病史。患者自述2009年曾有右耳拉扯后红肿、疼痛的病史。当时还曾于当地五官科医院就诊，考虑为「右耳软骨炎」，给予「地塞米松」口服1周后好转，自行停药后反复红肿、疼痛。后又曾至某耳鼻喉专科医院就诊，医院建议患者整形治疗，但患者未进一步治疗。

此后，患者发现自己的双侧耳廓塌陷，家属也发现患者的耳道较小。同时，2020年2月，患者自述「感冒」后出现鼻涕较多，并逐渐出现鼻梁塌陷的现象，但患者均未重视，也没有进一步治疗。

此时，我们的关注点放在：该患者反复咳嗽、气喘的病因是否与软骨塌陷有关？

进一步完善相关检查。患者头颅、颈胸3D-CT提示：气管、支气管多发钙化，双侧支气管变扁（图5C），耳廓、鼻软骨（图5A、B）塌陷，左甲状腺软骨塌陷。附患者左耳（图5D）、右耳（图5E）、鼻部（图5F）实拍图片。

患者参加呼吸与危重症医学科、风湿免疫科MDT联合会诊，考虑为复发性多软骨炎。

图5：头颅、颈胸3DCT提示：气管、支气管多发钙化，双侧支气管变扁平（C），耳廓、鼻软骨塌陷（A、B），左甲状腺软骨塌陷。患者左耳（D）、右耳（E）、鼻部（F）实拍图片。

至此，诊断明确为复发性多软骨炎（双侧支气管、双侧耳廓、鼻软骨、左甲状腺软骨）。经多学科讨论考虑患者为复发性多软骨炎后，给予以下方案治疗：甲氨蝶呤7.5mg 每周两次口服，醋酸泼尼松龙片40mg 每天一次口服（每月减5mg），同时给予抑酸、护胃，补钙治疗。目前醋酸泼尼松龙片已减量至20mg 每天一次口服治疗中。患者自觉近期未再发作咳嗽、气喘。

复发性多软骨炎是一种什么疾病？

复发性多软骨炎（relapsing polychondritis, RPC）是一种全身炎症性、退行性病变，可损害软骨、特殊感觉器官以及心血管、肾脏和神经系统的结构及功能完整性。临床表现在患者起病时和整个病程中均不相同，在严重程度和持续时间方面也不同。耳部受累是最常见的特征，但其他器官也可受累，包括肋软骨、眼、鼻、气道、心脏、血管系统、皮肤、关节、肾脏和神经系统。还可能出现非特异性全身症状，例如乏力、不适和不明原因的发热。

诊断标准目前主要采用McAdam标准。(McAdam标准)要求存在3个或3个以上的下列临床特征：1）双侧耳软骨炎；2）非侵蚀性、血清学阴性的炎性多关节炎；3）鼻软骨炎；4）眼部炎症(结膜炎、角膜炎、巩膜炎、表层巩膜炎、葡萄膜炎)；5）呼吸道软骨炎(喉和或气管软骨)；6）耳蜗和或前庭功能障碍(感觉神经性听力损失、耳鸣和或眩晕)。除非临床诊断十分明确，否则除了临床标准以外还需要组织学活检(耳、鼻、呼吸道)结果相符。

治疗上，目前尚无统一的治疗指南，主要根据疾病活动情况和器官受累程度进行经验性治疗。1）症状轻微的患者通常使用NSAIDs 、氨苯砜、秋水仙碱或小剂量泼尼松治疗。氨苯砜不良反应较多，且疗效不确切。2）症状严重者，如气道损害，可能需要大剂量泼尼松（1 mg · kg-1· d-1）)，甚至静脉滴注甲泼尼龙1 g/d冲击治疗；剂量逐渐减至防止复发的最低剂量。3）在临床缓解期是否继续使用激素治疗，目前尚不明确。4）免疫抑制剂主要用于激素抵抗，不能耐受或停用激素后复发的患者，主要包括甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A及吗替麦考酚酯等。4）血浆置换也可用作辅助治疗。

本案我们的经验和总结是：

1、支气管哮喘是呼吸系统常见病、多发病，但气喘、哮鸣音并非哮喘独有，临床表现为哮喘样发作的疾病很多，不乏误诊并导致严重后果的病例。本例患者虽然反复发作咳嗽、气喘，且发作时也可闻及呼气相哮鸣音，休息时亦可自行缓解，但是患者在疾病发作时亦有不符合哮喘的蛛丝马迹。例如患者诉有发音困难，表现为陪同人员不能听见患者说话声音，这主要表现为气道软骨塌陷、闭塞导致发音障碍，这和危重症哮喘言语不能连续是不同表现。

2、仔细阅读患者外院胸部CT，肺窗示两肺未见明显活动性病变，纵隔窗发现患者气管直径变小，气管软骨环钙化，两侧支气管管腔亦明显变窄，考虑患者存在大气道狭窄，这可能和临床医师平日阅片更多关注肺部病变，而疏忽气道病变有关。

3、结合患者的病情我们再次阅读患者三份肺功能报告，该患者最大呼气流量-容积曲线（F-V曲线）呼气环下降较为平坦，峰流速亦明显下降，吸气环亦较平坦，吸气环和呼气环均存在锯齿样改变，考虑患者存在大气道阻塞，且用力吸气与呼气时均存在气流抖动现象，这与哮喘患者的F-V曲线形态不符合，这也要求临床医师解读肺功能报告时除了关注数值外，还有关注F-V曲线的形态。

4、患者临床症状在使用全身糖皮质激素后可缓解，停药后反复，结合患者肺功能报告存在大气道阻塞，应考虑到激素敏感性大气道疾病，自身免疫系统疾病高度疑似。

5、误诊除了和临床医师惯性思维有关外，还和该病属于罕见疾病有关，临床上很多医生对其认识不足。临床上当哮喘常规治疗效果不佳时，应当重新审视疾病的诊断，重视与相关疾病的鉴别，尤其是与症状相似疾病的鉴别，在治疗效果欠佳的时候需多问几个为什么，避免随意诊断难治性哮喘。