生理病理

下鼻甲有内外两面、上下缘和前后两端，前后径3～3.5cm。表面被覆复层或假复层纤毛柱状上皮，厚薄差别大。下鼻甲粘膜内血管十分丰富，含有毛细血管、小静脉、海绵状血窦、小动脉及动静脉组合，常被称为海绵组织。小静脉和海绵状血窦的张力控制局部血容量，而小动脉和静脉吻合可调节局部血流量。固有层为纤维结缔组织，内有淋巴细胞、浆细胞和杯状细胞，并有黏液腺、浆液腺和混合腺。下鼻甲通过体积变化调节鼻腔气流的大小和阻力，能使吸入的气流从层流变为湍流，加大了气流与鼻腔黏膜的接触，又加强湿化、加温和清洁作用，且在鼻腔的纤毛传输、体液及细胞免疫等防御系统中也占有十分重要的地位。故下鼻甲对维持鼻腔的正常功能有重要意义。

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治疗方式

下鼻甲肥大的治疗方法均须满足2个基本点：

消除鼻塞、分泌物过多、喷嚏、头痛等症状

保持鼻腔功能正常。

主要治疗方法分为：

1.物理疗法：

下鼻甲电烙术易并发鼻腔结痂，下鼻甲与鼻中隔粘连；

激光治疗易并发结痂、粘连且不适用于所有下鼻甲肥大；

微波治疗通过微波辐射使下鼻甲黏膜内组织凝固；

射频治疗疗效确切、对下鼻甲黏膜损伤小；

下鼻甲冷冻术远期疗效欠佳、渐被摒弃。

2.手术治疗：

下鼻甲全切除术术后并发症多，如萎缩性鼻炎、空鼻综合征，不符合保留下鼻甲功能的要求；

下鼻甲部分切除术远期疗效欠佳且有损下鼻甲主要供血血管而易引起后端出血；

黏膜下下鼻甲骨切除术结合下鼻甲骨折外移术，被认为是治疗下鼻甲肥大并保留功能的最佳术式；

下鼻甲成形术将下鼻甲缩小至合适程度，又保留下鼻甲黏膜，是治疗下鼻甲肥大的最佳术式；

鼻内镜下电动吸切器辅助手术视野清晰，操作精确、快捷便利，并发症少。

治疗原则

1.根据症状、病程、体征和辅助检查明确诊断，确认鼻阻塞病因。

2.全面、定量地评估鼻腔状况和病变及功能丧失的程度，如鼻腔鼻窦CT、鼻道截面积和通气量测定，嗅觉敏度的评估、纤毛功能的测定等，制定总体的治疗方案。

3.先期处理鼻腔鼻窦解剖结构异常如鼻中隔偏曲、过度中鼻甲气化、巨大中鼻甲等，和处理病变如鼻息肉、鼻窦炎。

4.若上述病变处理后，下鼻甲增大为鼻阻塞的主要原因，有保守治疗指征者应先行保守治疗，恢复下鼻甲可逆性病变。

5.根据下鼻甲病变的情况选择术式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能：

（1）若下鼻甲增大以黏膜息肉样变为主，可选择鼻内镜下电动吸切器切除下鼻甲游离缘和后端息肉样变的黏膜，缩小下鼻甲改善通气。

（2）若下鼻甲骨性增大，黏膜病变较轻，可考虑行下鼻甲黏膜下下鼻甲骨部分切除术。

（3）若下鼻甲弥漫性增大，黏膜无息肉样变，可行黏膜下切除及部分下鼻甲骨切除，保留下鼻甲黏膜。

（4）术前对下鼻甲手术切除的范围进行研究，预测术后效果；防止一次性过多切除下鼻甲组织引起不可逆损伤，如空鼻综合征。

手术适应症

1.慢性肥厚性鼻炎、药物性鼻炎。

2.鼻中隔手术中消融代偿性肥大的下鼻甲。

术前准备

1.局部麻醉或者全身麻醉。

2.4845号等离子射频刀头。

3.鼻内镜及鼻甲切除手术包。

手术方法

1.局麻患者应用1%利多卡因下鼻甲黏膜下浸润麻醉，每侧下鼻甲利多卡因用量为4～5ml，自下鼻甲前端刺入黏膜下注射，随着注入的麻醉药量的增加，麻醉药物在黏膜下自前向后逐渐浸润至下鼻甲后端。若患侧下鼻甲仅为中后端肥大，则可以自下鼻甲中部开始注射麻醉药物。若患者为全麻，则可在术侧下鼻甲注射生理盐水代替利多卡因，或下鼻甲不注射任何药物。

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自左侧下鼻甲前端注射利多卡因进行局麻，麻醉药物于黏膜下自下鼻甲前端逐渐浸润至下鼻甲后端。

2.打孔消融：应用4845号等离子射频刀自术侧的下鼻甲前端刺入至黏膜下，在5挡能量作用下自前向后，于黏膜下潜行打孔消融肥厚的下鼻甲黏膜下组织，直至后端。进刀的总深度多在等离子刀头标识的第1和第2黑线之间，第2个黑线所在处约相当于下鼻甲后端位置。再由后向前退至下鼻甲前端，在出刀时用4挡短暂凝血后退出，或者不用凝血挡亦可。消融孔道的全程作用时间一般在10秒之内，在某一局部的停留时间不超过5秒，以免作用时间过长导致黏膜副损伤。术中于多数患者可以见到下鼻甲组织的迅速缩小，呈现等离子射频的即时效应。

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应用等离子射频刀自下鼻甲前端刺入黏膜下，自前向后、平行于鼻底方向，潜行消融肥厚的下鼻甲组织。

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等离子刀继续深入到达下鼻甲后端，深度约进入4～5cm；退刀接近进刀点处可见下鼻甲较术前缩小，进刀口渗血少许。

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同一个患者行2点打孔消融，自同一进刀点变换方向刺至下鼻甲黏膜下，平行于中隔面自前向后进刀，到达下鼻甲后端。

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平行于中隔面自后向前退刀，可见术区黏膜有凹陷沟；继续退刀至下鼻甲前端，拔出刀头前，踩凝血挡凝血。

3.填塞：多数情况下术中无出血，仅进刀点少量出血，可用无菌纱条行鼻腔前部填塞以压迫止血，15分钟后取出；若无出血则不填塞。

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手术结束时见进刀点少许出血，可在鼻腔前端进刀点处应用纱条压迫止血。

术中常见问题及处理

1.进刀部位：若下鼻甲肥大程度不重，1点打孔消融即可，平行于鼻底进刀，或平行于鼻中隔方向进刀；若下鼻甲肥大程度较重，行2点或多点打孔消融，多点消融的孔道之间需有一定间距，减轻近距离时等离子效应叠加而较严重地损伤下鼻甲组织。等离子刀应走行于黏膜和下鼻甲骨之间的黏膜下，过浅则贴近或穿透黏膜造成黏膜损伤；过深则刀头易触及下鼻甲骨质而被阻挡，应及时调整进刀方向和深度。下鼻甲前端无肥大、单纯中后端肥大者，等离子刀可自中部刺入下鼻甲组织并直至后端，避免前端不必要的损伤。

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等离子刀可以自中部刺入下鼻甲组织并直至后端

2.进刀方向和深度：等离子刀刺入下鼻甲及在下鼻甲黏膜下潜行的方向应与下鼻甲的走行方向一致，才能消融全部下鼻甲。进刀后走行至后方的深度约4～5cm，太深则会穿透下鼻甲后端而造成鼻咽部副损伤，太浅则下鼻甲后端消融范围不够而术后鼻塞改善不明显。

术式优点

1.操作简单，门诊即可完成手术，并可重复进行。

2.术中出血少或几乎无出血，术后无需填塞或少许填塞可止血，减轻填塞痛苦。

3.手术在黏膜下进行，不破坏鼻腔黏膜，对鼻腔功能影响小，符合微创的治疗理念。

4.术后反应轻，恢复快，疗效好。

术式缺点

1.曾经接受过下鼻甲部分切除术者和曾应用微波、电灼等术式治疗再次复发而下鼻甲有较明显瘢痕者，治疗效果不理想。

2.下鼻甲骨质增生较重者治疗效果不理想。

术后处理

术后早期出现鼻塞、水样鼻涕增多，2～3天内较为明显，尤其以合并过敏性鼻炎者反应较重，此后症状改善。查体见鼻腔黏膜水肿，部分患者出现纤维蛋白样渗出物，以下鼻甲前端进刀点较为多见。可每日或隔日清理鼻腔，严重者加用鼻喷激素，多数术后1周左右水肿完全消失，鼻塞改善。

术后并发症

1.出血：

正确操作无误伤，则多数仅在下鼻甲前端进刀点有少量渗血。术中对等离子刀进刀深度和方向掌握不好，而误伤鼻咽部、刺透下鼻甲后端，或刺破下鼻甲游离缘黏膜而出血；或重复使用等离子刀头而效应减弱，止血功能减弱。

2.粘连:

术后不及时清理鼻腔，可导致下鼻甲与鼻中隔粘连；需每日或隔日清理鼻腔，直至纤维蛋白样渗出物消失，进刀点愈合。

3.下鼻甲骨髓炎：

术中操作伤及下鼻甲骨质易导致感染，同时避免刀头重复应用或消毒不严格导致感染。

小结

等离子射频消融术微创简单、安全有效、对鼻腔黏膜损伤小、可重复治疗，需要注意的是：此术主要在处理肥厚的下鼻甲黏膜及黏膜下组织较为有效，对于合并有下鼻甲骨质增生的慢性肥厚性鼻炎患者，在实施下鼻甲等离子射频手术时常同时实施下鼻甲骨折外移术。