凝血功能障碍是围麻醉期常见的并发症之一，无论是出血还是血栓形成，都是目前临床关注的重点，如何对围麻醉期的凝血功能变化进行正确评价，直接关系到麻醉手术安全甚至患者生命。

本期，我们分享两例典型病例给大家：

病例1：

患儿女性，6岁。因反复咽痛发热伴睡眠打鼾3年余，加重1年收入耳鼻咽喉头颈外科。检查：双侧扁桃体三度大，黏膜慢性充血，口咽气道稍狭窄。门诊行纤维鼻咽镜及鼻咽侧位X线片均提示腺样体肥大，入院诊断为：腺样体肥大；慢性扁桃体炎。

入院后行血常规、血凝四项及微生物学、心电图、X线胸部摄片等常规术前检查，均未见异常，遂于全麻下行扁桃体和腺样体切除术。术中完整切除双侧扁桃体，止血后于间接喉镜下刮除腺样体，手术操作规范，切除腺体彻底，未损伤圆枕及深层椎前筋膜，检查创面时出现创面大面积渗血（手术开始半小时左右），本来不出血的扁桃体创面亦出现弥漫渗血，常规单极、双极电凝止血无效。

急行凝血功能检查并马上配血，常规凝血功能：血浆凝血酶原时间22.48秒；凝血酶时间> 240秒；活化部分凝血酶原时间> 180秒；血浆凝血酶原活动度0.42 ；血浆纤维蛋白原950mg/L。

进一步查血浆凝血因子：血浆因子II活性0.46；因子V活性0.31；因子VII活性0.36；因子VIII活性< 0.20；因子IX活性0.89 ；因子XI活性0.16，提示凝血功能明显异常。

尝试常规缝扎止血及压迫止血（包括纱球压迫及膨胀海绵、水囊压迫）均无效，遂用止血纱布覆盖扁桃体窝及鼻咽部创面，做大小适当之凡士林纱球填塞扁桃体窝，缝合腭咽弓和腭舌弓；做条形凡士林纱布卷分层叠入鼻咽部压紧，缝合软腭游离缘与咽后壁黏膜固定、压紧鼻咽部纱布卷，双侧鼻腔填塞纱条，同时输注同型红细胞600ml，血浆490ml，血小板300ml，并输注入凝血酶原复合物（凝血因子II、VII、IX、X）300U静脉滴注。

经过系列抢救措施出血停止，共出血约800ml（引流瓶内和纱布带血总量）。术后带管回病房，同时行冬眠疗法，夜间间隔以羟丁酸钠及冬眠合剂维持冬眠状况，防止患儿躁动引起再次出血。

术后12小时、48小时、72小时复查凝血功能，均未见明显异常。术后7小时在全麻下行鼻咽部填塞物取出术，未继发出血，然后经综合治疗（抗炎、止血、支持疗法等）4天后出院。术后病理结果为：（双侧）慢性扁桃体炎；（腺样体）呼吸上皮黏膜下淋巴组织增生伴淋巴滤泡形成。出院诊断为：腺样体肥大；慢性扁桃体炎；急性弥散性血管内凝血。患儿出院后未再复查。

病例2：

患者，女性，23岁，因停经8个月余，全身皮肤瘙痒1个月伴胎动减少1周入院。入院诊断：孕3产0孕36周头位待产，胆汁淤积症（ICP），中度贫血。

出院诊断：孕3产1孕36周剖宫产一女婴，胆汁淤积症，晚期产后出血，凝血功能障碍，中度贫血。

入院后行对症治疗，行剖宫产手术，术前查血红蛋白76g/L，血小板93X 10^9/L，白细胞6.1X10^9/L；凝血功能检查：PT12.9秒，APTT 32.2秒，TT 12.4秒，INR 1.08。血TBA 22微mol/L，肝功能正常。

手术经过顺利，术中出血200ml，术后恢复正常，体温正常，阴道恶露少许。术后第7天，患者伤口针眼处少许渗血，挤压伤口有暗红色血液流出，行腹部伤口加压沙袋，急查血红蛋白88g/L，血小板75X10^9/L，白细胞5.2X 10^9/L；凝血功能检查PT 17.5秒，APTT不凝，TT 17.9秒，INR 1.49。第8天腹部伤口流出大量鲜红色血液，无血凝块，静脉输液后针眼处青瘀，超声示腹壁下切口可见42mmX 14mm的低回声区。

给予输新鲜血液和血浆治疗，在静脉复合麻醉下行腹部伤口二次清创缝合，见皮肤、皮下脂肪层内无血凝块，细小毛细血管渗血，筋膜层完整，给予常规清创后再次缝合，手术完毕针眼处仍出血，行腹部加压沙袋，共输悬浮红细胞4U，输新鲜血浆400ml，冷沉淀血浆100ml，腹部切口出血好转。

术后第12天，因下床活动后阴道大量出血，无血凝块，立即外阴消毒后掏出阴道暗红色血液500ml，并且活动性出血不凝，查血红蛋白98g/L，血小板112X10^9/L，白细胞6.3X10^9/L；凝血功能检查示PT 29.9秒，APTT不凝，TT17.8秒，INR 2.61。

会诊意见：

①妊娠合并胆汁淤积症是导致凝血功能障碍的主要原因；

②不排除少许胎物组织残留感染致凝血因子消耗；

③不排除潜在性少许羊水栓塞的可能。

建议输悬浮红细胞4U，输新鲜血浆800ml，考虑到手术过程会消耗更多的凝血因子，经讨论立即到放射科行双侧子宫动脉栓塞术。

此后3天连续输注新鲜血浆200ml/d，冷沉淀血浆100ml，术后阴道出血减少，复查凝血功能PT 13.5秒，APTT 37.9秒，TT 11.2秒，凝血功能恢复正常；血红蛋白86g/L，血小板106X10^9/L，白细胞8.4X10^9/L；患者共住院27天，住院期间共输注悬浮红细胞8U，新鲜血浆1800ml，冷沉淀血浆400ml，痊愈出院。

那么，针对围麻醉期突发凝血功能障碍，我们有哪些思考？

围麻醉期凝血障碍是导致术后死亡率增加的相关因素，但在复杂原因影响下的术中凝血障碍，如何正确判断和及时处理都显得有些棘手，通过常规实验室检测抽血项目繁多，等待时间较长，有可能延误治疗时机。

传统实验室检测项目如活化部分凝血激酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、血小板计数、弥散性血管内凝血全套、凝血因子含量测定、凝血酶-抗凝血酶亚复合物（TAT）、血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）等，只能检测凝血过程中某一个或某几个部分，在一定程度上存在时效性、总体性不足的问题。

而血栓弹力图（TEG）是根据凝血过程中血凝块的黏弹性变化所描绘出的图像，综合反映了全血的凝血及纤溶能力，逐渐成为近年来临床凝血功能监测的重要手段之一。先利用TEG做出总体评估，判断可能原因，虽特异性稍差，但总体凝血功能评价方面有一定的积极意义。

在过去很长时间，TEG都只用于心脏外科手术及肝移植手术的监测。最近在各类手术中均有使用，并受到一定好评。

有研究表明，以血栓弹力图为理论基础的术中输血管理可明显降低输血量的需求，特别是大量出血的患者，TEG对指导抢救有一定优势，同时其还可用于输血后效果评估、指导术中输液和止血药的应用。但当术中肝素影响与凝血因子缺乏同时出现，导致相关指标敏感性增加，可能会导致得出结论错误。

TEG和传统监测项目的相关性在很多研究中已经得到证实，两者对凝血功能障碍的评估结果比较一致，但传统监测与TEG血液分析总体的一致性仍较差，所以在评估实际的出血，降低手术风险方面，建议结合使用。