——冯周琴/文 河南省人民医院神经内科

女，33岁。

主诉：右下肢“麻木”2月余。

她是那么青春、健康、阳光，她刚考上一个非常好的公务员职位，还没有去报到。她的美好人生才刚刚开始，她满面笑容地走到门诊室来就诊。

看她的样子，我真不相信她会有病。

门诊病人很多。我先用“三项原则”（闻其讲话，观其走路，看其眼神）审视她，她语言流利，说话正常，她的眼神表现自然，根本不像有病的样子。

我让她在门诊的走廊里走路和跑步。她能走，能跑。但走路和跑步时右下肢略显拖曳。

我终于发现了问题。

她曾经多处就诊，做过头部磁共振，腰椎磁共振，肌电图等检查均正常。她做过多种治疗。针刺、艾灸、小针刀（腰椎4～5节）、理疗都用过，这一次是由骨科转来神经内科门诊。

我为她做了神经系统检查：神清，语言流利。颅神经正常。双上肢肌力、肌张力正常。右下肢轻瘫试验阳性。右侧膝腱反射及跟腱反射比对侧活跃，右侧巴氏征阳性。左侧T6以下痛觉减退。

她的运动障碍和感觉障碍不在一侧（感觉-运动分离现象），她的感觉障碍呈传导束型，她的运动障碍只是右下肢。这是脊髓病变的重要线索。她的上肢完全正常，病变高度一定不会超过颈膨大。她的下肢呈中枢性瘫痪的体征，病变一定是高于腰膨大！

于是，一个诊断浮现在我的脑海里：是脊髓病变，在颈膨大和腰膨大之间的胸段，半侧损害，脊髓压迫征，占位性病变可能性大。

我为病人申请了颈胸段脊髓磁共振检查，结果发现上胸段脊髓占位病变。

看到这个磁共振影像，我感到悲伤：如果不手术，她将来可能截瘫，如果手术效果不好，也有可能出现严重后果。我见过这样的病人。我真有点担心。

我盼望在有经验的脊髓外科专家的精心治疗下，她能够早日康复。

体会：

让我借用《神经科医生手机里的医学语录》中的老师的几句话说一下我对诊断这一例病人的体会。

1、做腰椎的CT或者MRI检查、神经传导速度和肌电图检查对于胸段脊髓压迫症的评估并无帮助。

神经科医生就像传说中的 Chelm智者那样，在街灯明亮处寻找丢失的钱包，而不从遗失处去寻找，这种情况太司空见惯了。安排一项检查的容易性不应该成为其唯一的适应证。

2、使用技术性诊断方法，而不仔细采集既往的病史资料并进行常规的神经系统检查，是很容易失败的，在疾病的初期诊断过程中尤为如此。神经病学之所以有很大的魅力和吸引力，就是因为仅仅通过分析既往的病史和基本临床所见，就可以反复思考作出其鉴别诊断。

3、病史和体格检查为诊断提供了必要的基本事实。通过其他手段获得的事实可能是多余的，甚至可能是一种误导。若辅助检查结果与病史和体格检查所显示的事实不符时，辅助检查结果应退居次要地位。尽管在许多病例中，辅助检查有着决定性意义，然而重要的是，我们要强调鉴别诊断的技能不是靠医生去汇集和联系实验室检查报告的能力所能决定的。

4、脊髓病变诊断线索

a.感觉或运动平面

b.混合性上运动神经元与下运动神经元体征

c.感觉分离（一侧躯体痛/温觉受损，对侧振动觉/位置觉受损）

d.感觉/运动分离（一侧躯体痛/温觉受损，对侧运动功能受损）

e.早期膀胱，直肠或性功能受损

（文中视频由河南省人民医院、脑血管病医院张桂芳护士长协助拍摄，谨表谢意）

脊髓的解剖：脑干向下延续为脊髓。脊髓始于延髓，终止于第一腰椎。尽管从字面上已确认有许多传导束，但只有三个对临床是有重要意义的。这些传导束包括后索、下行的运动通路及上行的脊髓丘脑束。

患者头部磁共振，未见异常

定位诊断不正确

患者腰骶段脊髓磁共振，未见异常

定位诊断不正确

我为病人做了有针对性的神经系统检查

运动系统检查

用下肢轻瘫试验，右下肢轻度瘫痪

下肢轻瘫试验：有巴利氏第一征，巴利氏第二征等。实践中发现，要是将下肢伸直时检查，更为敏感。

反射检查

上肢双侧反射对称

右下肢腱反射活跃

病理反射检查

右侧巴氏征阳性，夏道克征阳性

（感觉检查）

我喜欢用折断的竹制棉签进行痛觉检查。但这一次竹制棉签用完了，用塑料棉签代替，效果不太理想。但还是发现了左侧T6以下传导束型痛觉减退。

无需再做深感觉检查证明深-浅感觉分离了，因为我感觉定位诊断的材料已经够用了。

颈胸段脊髓磁共振发现 T1~T2椎间盘水平椎管内占位病变

找到了病变，抓住了元凶

（某解放军医院脊髓磁共振报告）

（北京天坛医院脊髓磁共振报告）

（冯周琴，1970年毕业于北京医学院医学系，1982年毕业于天津医学院，获该院神经病学硕士学位。现任河南省人民医院神经内科主任医师、教授）