脂蛋白(a)65高是怎么回事(脂蛋白(a)高60是怎么回事)

脂蛋白(a)65高是怎么回事(脂蛋白(a)高60是怎么回事)
*仅供医学专业人士参考

脂蛋白(a)（Lp[a]）已被广泛认为是一个独立的心血管危险因素。最新的临床试验事后分析证实，Lp(a)是心血管残余风险的有效标志物，即使在接受强化降脂治疗的患者中也是如此。
目前的指南建议，通过检测Lp(a)水平来识别终生高动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的患者，尽管Lp(a)介导ASCVD风险增加的确切机制仍不明确。
一般认为，Lp(a)的促血栓和促炎症机制是促进斑块不稳定、导致斑块破裂和动脉血栓事件的原因。既往研究表明，高血清水平的Lp(a)和高基线动脉粥样硬化斑块体积与冠状动脉疾病患者的不良斑块特征之间存在关联。然而，Lp(a)与冠状动脉斑块体积和组成的进展之间的相互作用的数据仍缺乏。
冠状动脉计算机断层扫描（CCTA）斑块定量评估能区分钙化和非钙化的动脉粥样硬化斑块，有助于跟踪疾病的发展以及冠状动脉斑块形态的变化，并具有良好的可重复性。此外，最近的研究发现，通过CCTA确定的斑块组成与临床事件之间存在着密切的联系。值得一提的是，低衰减斑块负荷（衰减密度<30HU），对未来心肌梗死的预测能力强于临床风险评分、管腔狭窄严重程度和CT钙质评分。
近期，JACC杂志发布了一项研究，评估高浓度的血清Lp(a)是否与（已接受指南指导的预防治疗的）稳定型冠状动脉疾病患者不良斑块表型是否跟病情进展有关。让我们一起来看看吧！

研究方法
在基线和12个月时，对接受过CCTA评估的、病情稳定但病变严重的冠状动脉疾病患者进行Lp(a)检测，评估总斑块、钙化斑块、非钙化斑块，特别是低衰减斑块（坏死核心）的进展情况。
高Lp(a) 定义为≥70 mg/dL。
使用线性回归分析方法，评估Lp(a)与斑块进展的关系，校正体重指数、节段参与评分和ASSIGN评分（苏格兰心血管风险评分，包括年龄、性别、吸烟、血压、总胆固醇和高密度脂蛋白[HDL]-胆固醇、糖尿病、类风湿关节炎和贫困指数）。

图1 Lp(a)与不良斑块进展相关

研究结果
研究共纳入191名患者（65.9±8.3岁；80%为男性[152人]），
高Lp(a)组和低Lp(a)组的均值分别为：
高Lp(a)组：100（82-115）mg/dL；
低Lp(a)组：10（5-24）mg/dL。
表1 高、低Lp(a)患者组，重复CCTA时的冠状动脉斑块体积变化

基线时，两组患者的冠状动脉疾病的严重程度或斑块负荷没有差异。
与低Lp(a)组患者相比，高Lp(a)组患者的低衰减斑块进展加快：
26.2±88.4 mm^{3 vs —0.7±50.1 mm^{3；P=0.020）。}}
图2 低Lp(a)患者CCTA中，低衰减斑块进展情况
图3 高Lp(a)患者CCTA中，低衰减斑块的进展情况

多变量线性回归分析证实了高Lp(a)和低衰减斑块体积进展之间的关系：
Lp(a)每增加50mg/dL，β=10.5%，95%CI 0.7%-20.3%。

图4 Lp(a)变化对斑块进展的影响

总斑块体积、钙化斑块和非钙化斑块体积的进展没有差异。

研究结论
在病变严重但病情稳定的冠脉疾病患者中，Lp(a)水平与冠状动脉低衰减斑块（坏死核心）的加速进展有关。这可能解释了Lp(a)与心肌梗死的高残留风险之间的相关性，为Lp(a)作为动脉粥样硬化的治疗靶点提供了支持依据。

研究述评
在ASCVD一级预防、二级预防水平、以及在低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平控制良好的患者中，既往研究已发现Lp(a)和心血管疾病（CVD）之间存在密切关联。

CCTA中的低衰减斑块（LAP）反映了（经血管内超声验证的）斑块的坏死核心，而这正是判定高危斑块的2个重要要素之一。这项研究评估了病变严重但病情稳定的冠脉疾病患者在不同Lp(a) 水平下、随时间变化（基线和12个月）的冠脉斑块特征，结果发现，Lp(a)水平与冠状动脉低衰减斑块（坏死核心）的加速进展有关。而Lp(a)与心血管疾病事件的高残余风险之间存在关联，这项研究为Lp(a)作为动脉粥样硬化的治疗靶点提供了证据支持。

这项研究的新颖之处在于，加深了人们对Lp(a)在斑块进展中作用机制的理解。在既往使用冠状动脉钙化评分（CACs）的研究中，尽管高CAC和高Lp(a)能确定高风险人群，但很难发现Lp(a)与CAC的程度或进展有密切联系。

这项观察性研究也引出了一个新的问题：Lp(a)相关的病理特征能否通过影像学检查所体现？
Lp(a)主要从3个病理生理机制方面影响风险高低：LDL样成分、促炎性氧化磷脂（OxPL）的含量和脂蛋白（a）的抗纤维蛋白溶解作用。理论上，只有Lp(a)的LDL样成分可以被影像学检查探测到，而且这种成分代表循环中的少数脂蛋白B（apoB）颗粒（即使Lp[a]升高）。动物模型实验证实OxPL和其他氧化特异性表位也能成像显示，但尚未应用到临床。

此外，这项研究还提示了一些需要进一步探讨的问题：
首先，高Lp(a)水平或低Lp(a)水平患者的任意基线冠状动脉CTA参数（包括CAC评分）之间没有差异，而且只观察到与1年后LAP进展的相关性。
这一发现似乎与既往观点不一致，既往认为Lp(a)是一种遗传因素，理论上的风险应该从出生就开始，实际上在前65年（研究对象的平均年龄）中，各组间并没有观察到差异，但从65岁到66岁这一段，在治疗方案没有明显变化的前提下，各组间的差异却变得明显了。最有可能的解释是，Lp(a)升高的患者具有较低的基线风险，这体现在较低的血压、较高的高密度脂蛋白胆固醇水平和较低的甘油三酯水平。因此，疾病进展更快（变化的斜率更高），并且主要由Lp(a)所驱动。
第二，该研究只包括36名Lp(a)升高的患者，因此需要用更大的数据集来验证。Lp(a)升高的患者中，所有CCTA参数都有明显的数值差异，包括较高水平的总斑块、钙化斑块和非钙化斑块体积。LAP达到统计学意义的发现表明，这一终点更密切地反映了Lp(a)介导的斑块风险。

总之，CCTA为Lp(a)在斑块进展中的作用提供了有用数据支撑。与影像学证据一致，预计在2025年，Lp(a) HORIZON研究将提供关于大幅降低Lp(a)是否会减少心血管事件的临床证据。
该试验如果为阳性结果，可能会带来更多的相关试验和新的药物研发，并可能会带来更多的影像学检查的应用，不仅仅是关注斑块体积和动脉粥样硬化，也会预测临床相关的炎症和动脉血栓。

来源：
Association of Lipoprotein(a) With Atherosclerotic Plaque Progression. J Am Coll Cardiol. 2022; 79: 223–233