痤疮治疗指南(痤疮治疗指南(2019修订版))

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大家中秋节过得如何？可能有人不一定在家人身旁，但只要心里有人惦念，思念本身也是温暖的。

今天是正月十六，月亮该更圆，愿亲爱的你们与心中所爱所想所念，天涯共此时。

到秋季啦~虽然没有春季爆痘那么多，但换季也会带来痘痘频发的问题。

Penny姐说过有好文章会和大家共享，给大家翻译一篇很好的国外医生写的治疗痤疮指南，这篇以医生角度为主，其实是给基础治疗的医师的一个指南，给大家参考。不过大家参考归参考，具体还是建议去问医生再用药。

文章可能过于干货了，但能看下来的确很有用，尤其对于有这方面困扰的妹纸们。后面还会会给大家看两篇关于护肤如何帮助治疗痘痘以及成人痘的文章。

注： 括号中为参考文献编号，文章里的紫色是Penny姐的注释哈。

以下为译文

简介

痤疮属于最常见的初级皮肤病，估计两百万的加拿大人被此困扰（作者是加拿大人），包括85-90%的青少年[1]。任何年龄都可能有痤疮问题，但大多数会集中在青春期[2]。

痤疮属于一种慢性病，50%的案例会延续到成人时期[3]。它对心理、社交、情绪健康上的影响可能是毁灭性的，甚至可能比得了慢性哮喘、癫痫、背痛、关节炎的那些病人还糟糕[4]。及早积极治疗可以预防疤痕的产生，而且可以提高生活质量。如果想达到理想的效果则需要持续治疗。

基于基础治疗医师不断增长的需求，我们在这篇文章中提供了一个兼具逻辑性和实操性的指南，用以治疗不同种类的痤疮。

背景

- 痤疮是皮肤皮脂腺单元的慢性炎症紊乱。

- 痤疮大部分发于脸上（99%），但也会影响背部（60%）和胸部（15%）[5]。

- 痤疮的发病机制是多因素的。影响它发展的最显著生理因素是：角化过度、皮脂分泌过度、痤疮丙酸杆菌的繁殖和炎症。研究还表明，遗传、荷尔蒙和饮食因素也会有影响。

- 治疗应该考虑尽可能多的因素，防止“微粉刺”形成，同时防止疤痕和炎症消退后的色素沉着[5,6]。

痤疮病损（就是以什么症状表现出来）

- “微粉刺”，裸眼看不到的显微镜级别的堵塞毛囊孔，它们是所有痤疮病变的前体。

- 非炎症病损包括：

* 闭口粉刺（白头）：小的、肤色的丘疹，没有明显毛囊开口。

* 开口粉刺（黑头）：有一个开放的毛囊口，中间会插有角质，通常因为氧化的脂质和黑色素呈黑色。

- 炎症病损包括：

* 红斑丘疹和脓疱

* 结节和囊肿，可能含有脓液或者带血的浆液

- 在所有的痤疮症状中，都会有一定程度的炎症

* 可以通过定位到皮脂腺单元的炎症指认痤疮的特征，并应该通过多种治疗途径去解决[7]。

临床严重度分级

痤疮通常被分为轻度、中度和中度。有一种描述性分级法，也被称为医生全球评估 Physician's Global Assessment (PGA)，也被用于痤疮分级[8]。

判定通常取决于痤疮类型、严重度和病变数量。

治疗方法

外用治疗

外用治疗是最为广泛使用的方法，因为它们有效针对致病因素和痤疮的其他关键影响因素。一般情况下，为了增强适应性、减少刺激等副作用，任何外用药都建议是每天一次的频率。大多数专家只建议在感染区域涂薄薄一层外用药。痤疮的外用药包括：

- 外用维甲酸（Retinoid，视黄酸、类维生素A，可以戳：解决毛孔、皱纹、痘痘的神级成分 | 关于维A大家族的一切了解更多）

* 抗炎并溶解粉刺（抑制粉刺形成、治疗粉刺）

* Tretinoin（品牌名）最划算，但是有点刺激，同时光敏性最强。现在出了一种微球控制释放的配方，可以减缓刺激和光敏[9,10]。

* Adapalene 阿达帕林（品牌名）最不刺激[11]。

* Tazarotene 他扎罗丁（品牌名）效果最猛但是也最刺激[11]。

- 过氧化苯甲酰（BPO）

* 这是一种很有效的抗菌药物，没有抗药性。通过释放自由基的方式杀死痤疮。

* BPO有轻微的粉刺溶解效果。

- 外用抗生素

* 可以将外用抗生素直接用于痤疮，减少炎症。

* 克林霉素和红霉素最为常用。

* 相对于其他外用药，抗生素很容易产生抗药性，因为不建议作为单一疗法使用。

- 组合疗法

* BPO + 一种抗生素

* BPO + 一种外用维甲酸

* 外用维甲酸 + 一种抗生素

* BPO和维甲酸，搭配抗生素时会产生协同效应，提高疗效，同时可能减轻产生抗菌菌株的风险。

- 外用氨苯砜

* 氨苯砜具有抗炎和抗菌的性质

* 对于女性患者比男性更加有效[12,13]。

非处方的一些乳液和洗面奶等，如果含有BPO、水杨酸或者AHA（关于水杨酸、AHA，可以戳：我到底应该用哪种酸？| AHA果酸还是BHA水杨酸）也会有一定作用，具体要看痤疮的严重程度。

口服治疗

- 口服抗生素

* 和外用抗生素一样, 它们都具有抗菌和消炎的特性。

* 最常见的包括强力霉素、米诺环素和四环素。

* 抗生素的耐药性会是一个问题。大多数专家建议使用口服抗生素时，不要超过连续6个月。

- 口服维甲酸（异维A酸 Isotretinoin）

* 用于严重和一般治疗无效的痤疮。

* 它是唯一一种可以同时针对上面提到的四种致病机制的方法。

* 有致畸性。

- 复方口服避孕药

* 口服避孕药的雌激素成分可以抑制卵巢雄激素的产生, 从而影响雌激素介导的毛囊皮脂腺分泌。

治疗痤疮使用指南

（大家可以结合后面的文字，参考下面的图来判定）

基于基础治疗医师不断增长的需求，我们在这里提供一个兼具逻辑性和实操性的指南。下面的一些建议会很有效地帮助医师诊断和治疗痤疮。

和后面文字顺序一致，从上往下依次是图1-6

Grade I：I级（粉刺型）痤疮

I级痤疮（图1）只有粉刺（黑头和白头），没有炎症（也就是没有丘疹或者脓疱）。

最好的外用方案是维甲酸或者固定剂量组合方案。

- 维甲酸：

* Tretinoin - 0.025%, 0.05%, 0.1% 乳霜或凝胶

* Tretinoin凝胶微球 -0.04%凝胶或0.1%凝胶

* Adapalene 阿达帕林 - 0.1%或0.3%凝胶，0.1%乳霜

* Tazarotene - 0.1%乳霜或凝胶

- 固定剂量组合：

* 克林霉素 1% / BPO 5%

* 克林霉素 1.2% / Tretinoin 0.025%

* 阿达帕林 0.1% / BPO 2.5% 凝胶

* 阿达帕林 0.3% / BPO 2.5% 凝胶

* 红霉素 3%/BPO 5%

Grade II：II级（炎症）痤疮

II级痤疮（图2）呈现出有炎症的丘疹，可能同时有粉刺也可能没有。

- 最佳外用治疗方案包括：

* 克林霉素 1.2% / Tretinoin 0.025%

* 克林霉素 1% / BPO 5%凝胶

* 阿达帕林 0.1% / BPO 2.5%凝胶

* 阿达帕林 0.3% / BPO 2.5%凝胶

Grade III：III级（炎症）痤疮

III级痤疮（图3）呈现出更密集和广泛的炎症性丘疹以及脓疱，粉刺可能有也可能没有。

* 口服抗生素，如强力霉素、米诺环素、四环素、甲氧苄啶磺胺、红霉素，可与BPO 结合使用。

Grade IV：IV级（结节囊肿型）痤疮

IV级痤疮（图4）呈现出结节和囊肿、炎症性丘疹和脓疱，不一定有粉刺或者纹理性疤痕。

- 最佳外用治疗方案包括：

* 口服异维甲酸Isotretinoin

* 系统性使用抗生素并结合外用BPO，是否使用外用维甲酸视情况而定（如患者不愿意或不能口服Isotretinoin等）[14]。

激素导致的痤疮（俗称姨妈痘）

激素导致的痤疮（图5）比较经常出现在女性脸部的下半部分（脸颊、下巴、下颌部位）。在颏下部分呈现出单一形态的炎症丘疹和囊肿，一般比较深而柔软。

- 最佳外用治疗方案包括：

* 氨苯砜5%凝胶或克林霉素1% / BPO 5%凝胶

* 口服抗荷尔蒙药物，如口服避孕药或安体舒通（螺内酯）

口周皮炎

口周皮炎（图6）通常见于女性，一般在嘴、鼻子或者眼睛周围，呈现为痤疮或者湿疹状的丘疹。

- 最佳外用治疗方案包括：

* 吡美莫司 1% 乳霜

* 他克莫司 0.1% 乳膏

* 口服抗生素：如强力霉素、米诺环素、四环素、甲氧苄啶磺胺、红霉素，可与BPO 结合使用。

实操Tips

- 关注到每个病人的情况不同是非常重要的。

- 外用治疗需要覆盖脸部全部感染区域。

- 组合疗法可以增加患者的配合度，简单的组合方案可以更方便，效果也更好。

- 要和患者说清楚效果、副作用、治疗时长。最短的随访时间是间隔八周，这样才有充足的时间来看到效果（痤疮还真是慢性病！筒子们，千万不能着急啊，越着急越没法坚持，效果更不好）。

- 要考虑患者的皮肤类型和耐受性，尽量选用更温和、低刺激、不会导致过度干燥的维甲酸。

- 建议患者适当使用并且一定做好保湿。做到“少就是多“ （少就是多，不能同意更多）& 用无油的保湿剂和温和的洗面奶。

希望这篇文章

可以为有痤疮困扰的你做一定的参考

让你在面对医生处方时

不会一无所知

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不失初心，不忘初衷

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Penny姐

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护肤|健康|科学|旅行

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文章来源：

http://www.skintherapyletter.com/fp/2017/12.3/1.html

参考文献：

1. Lynde C et al. J Cutan Med Surg. 2014 Jul-Aug;18(4):243-55.

2. James WD. N Engl J Med. 2005 Apr 7;352(14):1463-72.

3. Thiboutot D et al. J Am Acad Dermatol. 2009 May;60(5 Suppl):S1-50.

4. Mallon E et al. Br J Dermatol. 1999 Apr;140(4):672-6.

5. Nast A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Aug;30(8):1261-8.

6. Gollnick H et al. J Am Acad Dermatol. 2003 Jul;49(1 Suppl):S1-37.

7. Pascoe VL et al. J Am Acad Dermatol. 2015 Apr;151(4):375-81.

8. Berger R et al. Clin Ther. Jun;29(6):1086-97.

9. Nyirady J et al. Cutis. 2002 Nov;70(5):295-8.

10. Kalita L. J Am Acad Dermatol. 2000 Aug;43(2 Pt 3):S51-4.

11. Zaenglein AL et al. J Am Acad Dermatol. 2016 May;74(5):945-73.

12. Asai Y. CMAJ. 2016 Feb 2;188(2):118-26.

13. Tanghetti E, et al. J Drugs Dermatol. 2012 Dec;11(12):1417-21

14. Asai Y. CMAJ. 2016 Feb 2;188(2):118-26.