综合牙周治疗(牙周病综合治疗)

口腔临床医生几乎每天都面临着一个难题——是否要保留预后情况较差的牙齿？还是拔除并用种植牙代替？

尤其是牙周-牙髓联合病变的牙齿，通常被认为是无药可治的，很多医生会建议拔牙。

在过去的几十年里，由于种植牙具有良好的存活率和成功率，一直被认为是替代患病牙齿的首选治疗方法。然而，最近许多研究表明，在很多情况下，种植体周围疾病引起的并发症发生率较高。

牙髓和牙周病领域新材料与新技术的发展，为牙周-牙髓联合病变提供了新的治疗方案。EMD（牙釉质基质衍生物）或引导组织再生技术具有使人体牙周附着再生的潜力，从而帮助保留天然牙。

2016年发表于《牙髓学杂志》的一篇文献，研究了在西班牙Santiago de Compostela大学牙周病科接受治疗（1999年-2015年）的5个患者病例，以评估受到牙周-牙髓联合病变影响的预后困难的牙齿，在经过牙髓治疗和再生牙周治疗的长期结果。

01、病例介绍

图1：病例1术前、术后及随访记录

图2：病例2术前、术后及随访记录

图3：病例3术前、术后及随访记录

图4：病例4术前、术后及随访记录

图5：病例5术前、术后及随访记录

这5例患者存在肿胀、出血和牙齿活动性，需要牙周治疗。根据牙周检查（临床和影像学评估），医生诊断出患者患有严重的全身性慢性牙周炎。

医生还观察到，所涉及的牙齿受牙周-牙髓联合病变的影响，可能是原发性牙周病变的牙髓组织的延伸（图1-5）。

在这些牙齿中，探查深度延伸至根尖；牙齿活动度为II型或III型；牙髓活力测试为阴性，所有牙齿对热敏和牙髓电活力测试均无反应；未观察到咬合造成的创伤。影像学检查显示广泛的垂直骨缺损累及根尖（图1B）。

医生对这些患者进行了常规的牙髓治疗和非手术性牙周治疗。三个月后，患病牙齿进行了牙周再生，以重建支撑组织并改善牙齿的预后。此后，医生对患者进行了长期随访检查。

02、牙髓治疗

医生将活动过度的牙齿夹在邻近牙齿上，立即进行龈上牙周清创术。几天后，按照下列方案进行根管治疗。

（1）所有患者均采用含2％利多卡因（含有1：100,000肾上腺素的局部麻醉）进行局部浸润；

（2）用橡皮坝隔离与牙髓相关的牙齿，工作长度由Root ZX顶点定位器确定；

（3）在根管治疗或再治疗中，使用10号至20号锉来扩大牙根管；使用ProTaper Universal牙根管锉；

（4）在最终封闭根管之前，均用5.25％的次氯酸钠和17％的EDTA液体冲洗；

（5）根管干燥，立即用牙尖胶和AH Plus密封剂填充，以连续波压紧技术将热载体的尖端伸到底部；

（6）热载体的尖端伸到工作长度4mm，用温热的牙尖胶枪回填；使用增量技术放置复合材料以修复出入腔；

（7）此后，进行检查咬合，并在必要时进行调整。

03、牙周治疗

在第一阶段，医生进行了非手术性牙周治疗，以控制全身感染。

（1）用超声波设备和微型刮匙进行龈下器械检查以消除牙结石；

（2）使用橡胶刷抛光牙齿表面，并在结束时附带口腔卫生说明；

（3）每次疗程均应适当控制菌斑，如有必要，可在此阶段同时治疗龋齿病变；

（4）在局部麻醉下，去除龋齿并准备腔；

（5）最后进行了直接的复合修复。

两个月后，医生进行了重新评估，并计划在必要时对六个部位的牙齿进行牙周手术（除了受牙周-牙髓联合病变影响的牙齿）。

在控制了牙周感染且牙髓治疗完成至少3个月后，医生对这些牙齿进行了治疗以完成牙周再生。

（1）皮瓣设计根据Cortellini等口腔专家所描述的微创手术技术进行；

（2）黏膜骨膜瓣和牙尖显露后，对缺损进行清创手术，以去除肉芽肿组织；

（3）借助超声仪和金刚石钻头对牙根进行测量；

（4）其中一位患者（第5例）由于存在根尖顶根管，进行了牙髓外科手术；

（5）根据缺损的解剖结构，使用不同生物材料进行牙周再生（EMD、脱蛋白牛骨矿物质、可吸收生物膜）；

（6）在牙乳头底部进行水平内部褥式缝合，在牙乳头顶部进行垂直内部褥式缝合，以初步闭合伤口；

（7）术后持续一周每天3次服用全身性阿莫西林500 mg，术后两周周每天2次使用0.12％洗必泰漱口水；

（8）术后15天移除缝线，建议患者4周内不要在治疗区域刷牙或咀嚼。

04、随访检查

医生设计了严格的牙菌斑控制方案，以最大程度地减少再次感染的可能性。为了确保患者进行专业的牙齿清洁、避免牙菌斑的积累，在第一年第一个月的每周，以及第一年的每三个月，都要对患者进行一次重新评估。

医生还根据风险因素制定了个性化的维护计划。随访时间为14个月至17年，在随访结束时，所有牙齿均无症状，获得了牙周稳定性，未观察到根尖病变的迹象。

本病例系列的结果显示，患有牙周-牙髓联合病变且根尖附着力丧失，而预后不良的单根牙根管，进行牙髓治疗和再生牙周治疗后，患病牙齿的临床和放射学参数均得到改善。

05、病例讨论

（1）种植牙并非一劳永逸，并发症发生率较高。

在牙周-牙髓联合病变中，牙髓和牙周组织同时受到影响，这些牙齿通常会在根尖以外的地方迅速严重破坏支撑组织。因此，它们被认为是预后不良，大多数临床医生会决定将其拔出并用种植体替代。

但是，在许多情况下，种植牙需要使用骨骼增强技术来获得足够的骨骼体积，会增加患者的费用支出，并可能增加并发症的发病率。2015年的一项研究数据显示，种植体周围炎患病率的加权平均值为22%。

（2）新材料与新技术的发展，提高了牙髓治疗的成功率。

新材料和新技术的发展提高了牙髓治疗的成功率。Ng YL等人在2010年的研究显示，使用手术显微镜、机械器械和垂直牙尖胶可提高根管治疗后长期效果的成功率（86％–93％）。

近年来，为了重建牙周组织的结构和功能，微创牙周手术的新技术得以开发。这些技术通过最小化牙瓣反射和使用显微外科器械来改善凝结物稳定性、减少组织损伤。这些外科手术设计与骨替代物、EMD的结合，可能会为几年前似乎无法治疗的临床病例带来新的可能性。

尽管本病例系列报告显示了良好的结果，但在应用这些技术之前，应对每个病例进行仔细地评估从而制定治疗计划。必须为患者引入严格的维护护理计划，以确保牙周长期稳定，并且应当评估不同的牙科预后情况。

根据这项研究的结果以及文献中的其他近期研究，医生不应将每颗受牙周-牙髓联合病变感染的牙齿视为预后不良并拔除，而应综合考虑各种因素，采用实际的牙髓治疗技术和先进的再生牙周治疗，长期改善预后并维护牙齿。

Reference：Alexandre Pico-Blanco, Pablo Castelo, Leticia Caneiro, et al. Saving Single-rooted Teeth with Combined Endodontic-periodontal Lesions. Journal of Endodontics, 2016.

上海汉缔医疗丨13年专注口腔椅旁影像解决方案