癫痫外科治疗()

癫痫俗称“羊角风”或“羊癫风”，是由于大脑神经元突发性异常放电，导致短暂大脑功能障碍的一种慢性疾病。引起癫痫的病因多种多样，癫痫发作的形式也各有不同。比如，有的癫痫发作表现为“发愣”、“咂嘴”“反复摸索或拍打动作”，有的发作表现为“肢体麻木”“眼前闪光或黒矇” “眩晕”等，并不是所有的癫痫都表现为“口眼歪斜”“四肢抽搐”、“口吐白沫”。因此，我们不能将癫痫与“羊角风”或“羊癫风”完全等同对待。

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药物是癫痫治疗的首选，外科治疗是药物治疗的重要补充，如果正规足量使用两种选择恰当的抗癫痫药物疗效不佳，可考虑行外科手术评估。据统计，约有三分之二的癫痫患者通过正规的药物治疗可以得到有效控制，另外三分之一左右患者即使联合使用多种药物，仍无法有效控制癫痫，这部分患者可进入外科术前评估的流程。流行病学资料显示，我国有近千万癫痫患者，每年还有40多万的新发病例，保守估计我国约有300万药物难治性癫痫患者，外科治疗方式的出现，为这部分患者带来了希望。

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▲ 我国癫痫群体患病现状（数据来自源网络）

癫痫外科治疗的目的是通过外科手术的方式消除癫痫发作或减轻癫痫发作。当癫痫发作总是起源于大脑的单个部位时，致痫灶切除手术的效果往往最好。对于这类病例，我们可以通过手术切除或者损毁癫痫发作的起始部位（致痫灶），达到治愈癫痫的目的。譬如，因海马硬化导致的药物难治性内侧颞叶癫痫，通过切除患侧海马等颞叶内侧结构，可以有效地控制癫痫，术后长期随访发现，大部分患者可以减少或停用抗癫痫药，达到治愈癫痫的目的。

实际上，并不是所有的致痫灶都可以被轻易地准确定位，这是导致部分癫痫手术疗效不佳的最重要原因。许多致痫灶，通过普通的检查手段，往往很难使其现形，因此需要借助复杂多样的术前评估手段来帮助定位。例如，通过借助高清、高分辨率、高场强磁共振揭示普通磁共振无法显示的细小病灶；借助放射性核素显像，通过评价病灶摄取葡萄糖的水平来评估病灶；借助长程视频脑电图，通过分析癫痫发作症状和脑电的细微变化来定位致痫病灶。随着科技的进步， PET-MRI、7.0T MRI、高密度脑电、脑磁图等，逐步应用于药物难治性癫痫的术前评估，对定位致痫灶起到了重要作用，提高了癫痫手术的疗效，推动了癫痫外科的发展。

如果通过应用上述多种技术手段评估，仍然不能明确致痫灶，我们如何去证实怀疑的部位是否是导致癫痫的罪魁祸首呢？这时需要祭出癫痫外科的神秘武器之一——立体定向脑电图技术。我们可以应用立体定向技术将电极准确地植入到大脑深部的任何部位，三维地实时记录大脑皮层及其深部的电活动，在无需开颅的情况下直接记录大脑的电活动，相当于不需开颅就可以直接将大脑暴露于面前，我们可以拿着“放大镜”在大脑皮层及其深部直接寻找可疑的致痫灶。

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▲ 立体定向电极脑电图精细记录脑电活动（引自BMC Neurol. 2018; 18: 110）

立体定向脑电图技术的价值，不仅体现在寻找隐匿的致痫灶，而且在鉴别不同病灶是否为致痫病灶时起到了决定性作用。当脑内存在多个或多种病灶时，外科治疗并非束手无策。首先我们需要明确一点，并不是所有的病灶都会导致癫痫，大脑结构的畸形并不代表功能的异常。立体定向脑电图可以实时记录不同病灶的电活动，以毫秒级的时间精度鉴别发作期不同病灶的致痫作用，为我们明确致痫病灶提供依据。此外，即使有不同的病灶参与癫痫活动，我们也有可能通过开颅手术切除多个致痫灶，甚至可以通过不开颅的方式，利用立体定向电极射频毁损或放射外科不开刀损毁致痫灶。

按照传统神经外科的理解，往往存在“手术禁区”的概念，当致痫灶紧密临近大脑的重要功能区域时，是否还可以安全切除？如何提高或保证手术的安全性呢？为此，我们可以利用术中唤醒麻醉、术中神经电生理监测和神经外科手术机器人/神经导航等技术，来保证手术的安全。唤醒麻醉可以在病人清醒状态下进行语言区和运动区的手术，术中可以实时观察手术操作对患者功能的影响；术中神经电生理监测利用电生理指标实时监测手术中患者的神经功能状态；神经外科手术机器人/神经导航设备，可以达到毫米级的分辨率，可以帮助我们术中准确区分病灶及其周边正常结构，为保护大脑功能和完整彻底切除致痫灶提供保障。

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▲ 使用神经外科手术机器人植入立体定向电极（图片引自Neurosurgery， 2016 Feb;78(2):169-80）

当然，并不是所有的药物难治性癫痫都适合切除性手术，癫痫外科还有多种非切除性手术方式。对于无法明确致痫灶，或者在目前的技术条件下难以安全切除致痫灶的病例，我们可以通过胼胝体切开术阻断左右大脑半球之间癫痫放电的传导，以达到减少或减轻发作的目的。此外，近年来神经调控技术获得了长足的发展，在药物难治性癫痫的治疗中得到了广泛应用，通过应用VNS（迷走神经电刺激）、DBS（脑深部电刺激）、RNS（反射性神经电刺激）等神经调控技术，可以可逆的干扰大脑异常放电环路，达到减轻减少癫痫发作或治愈癫痫的目的。

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▲ 神经调控手术在癫痫外科中的应用（左，VNS；中，DBS；右，RNS。）

因此，随着现代医学和科技的进步，越来越多的先进技术可以应用于癫痫患者的术前定位和外科治疗，将为药物难治性癫痫患者带来重归正常生活的新希望！