脑主干出血手术后多久能恢复正常(脑干出血手术后,多长时间能恢复正常?)

PCI术后常规抗栓对预防支架内血栓形成具有重要意义，尤其左主干病变严重，危险程度高。近日，河北大学附属医院接诊了一例此类患者，术后给予替格瑞洛口服，90 mg，每日两次，术后第二天患者排柏油样大便，头晕，血红蛋白进行性下降，尿素氮升高。左主干PCI术后遇到上消化道出血，抗栓与止血存在矛盾，抗栓药物如何选择? 采取何种止血措施最为恰当？患者是否转危为安? 一起来看下吧~

作者：冯惠平

单位：河北大学附属医院

病史

主诉

发作性胸闷4个月，加重伴胸痛7天。

现病史

患者男性，59岁，缘于4个月前无明显诱因出现发作性胸闷，位于心前区，无胸痛及放射痛，症状持续数分钟，经休息可缓解。曾于本地第一中心医院住院治疗，具体诊治过程不详，症状好转出院，院外规律口服\"阿司匹林、匹发他汀钙片、硝酸异山梨酯\"。近4个月以来，上述症状间断发作。

7天前，患者常于夜间出现上述症状加重，伴胸痛、心悸、出汗，位于心前区，呈闷痛，放射至后背部及双上肢，自行口服\"复方丹参滴丸10粒，硝酸异山梨酯10 mg\"后约10分钟可缓解。1天前上述症状再次发作，部位、性质程度同前，口服上述药物后持续约半小时症状缓解，门诊以\"心绞痛\"收住我科。

患者自发病以来，精神、饮食、睡眠情况可。大小便正常。体重较前无明显变化。

既往史

否认\"高血压、糖尿病、脑血管病、哮喘、溃疡\"等病史；无手术、外伤及输血史；无肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史及其接触史；否认药物、食物过敏史。

个人史

无吸烟史，少量饮酒史30余年。

入院查体

查体：体温36.4℃，脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压123/74 mmHg，神清语利，查体合作。口唇无紫绀，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤。心界无扩大，心率70次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音以及额外心音。无心包摩擦音及心包叩击音，P2=A2。腹平软，肝、脾未触及。肝区及双肾区无叩痛，无移动性浊音，未闻及腹部血管杂音，肠鸣音存在。神经系统检查未见异常。

心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低。

胸片：两肺间质性改变，右侧胸膜增厚。

心脏彩超：左室舒张功能减低，舒张末期内径4.9 cm，射血分数为64.8%。

双侧肾上腺超声：右侧肾上腺偏低回声区 肾上腺可见？肾上腺平扫加增强：①双侧肾上腺CT平扫及强化扫描未见异常，②右肾囊肿。

化验：血常规、凝血、D-二聚体、肾功能、电解质、尿便常规、血糖、甲功、肝功大致正常。血型：AB型，RH阳性。乙丙肝、梅毒、艾滋均阴性。

血脂：总胆固醇5.37 mmol/L，甘油三酯2.85 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.82 mmol/ L。

NT-proBNP：69.0 pg/ml

心肌三项、心肌酶谱正常。

初步诊断

1.冠状动脉性心脏病-不稳定性心绞痛

2.血脂异常

3.前降支心肌桥

4.右肾囊肿

诊治经过

入院后给予抗血小板、抗凝、调脂、改善冠脉循环等治疗，患者胸闷、胸痛症状缓解。

2019年3月21日行冠脉造影，冠脉可见钙化影，右优势型冠脉，左主干斑块，末端偏心狭窄60%~70%。左前降支多发斑块，近中段狭窄60%~70%，分出D1处狭窄90%，D1至近段狭窄80%~90%，左前降支中段斑块伴心肌桥收缩期压缩60%~80%。左回旋支多发斑块，开口狭窄70%~80%，高位OM开口狭窄70%~80%；右冠状动脉多发斑块，开口狭窄40%~50%，中段狭窄30%~40%，PD开口狭窄60%~70%。

造影诊断：三支病变累及前降支、回旋支、右冠。前降支心肌桥。患者冠脉病变重，择期行PCI。

于3月25日行左主干PCI，于左主干-左前降支病变处由远及近植入EXCEL 3.0*18 mm、EXCEL 3.5*18 mm支架2枚，TIMI血流3级。患者冠脉病变严重，给予替格瑞洛90 mg，BID，口服，替罗非班泵入，补液，转入心内CCU病房。

术后第二天患者早晨排柏油样大便约500 g，恶心，呕吐1次，为胃内容物，大便颜色黑，伴头晕、乏力，急查便常规潜血阳性。

血常规：白细胞13.70×109/L，红细胞3.52×1012/L，血红蛋白116 g/L，血小板计数245×109/L，中性粒细胞65.2%，淋巴细胞百分率24.2%，中间细胞百分率8.4%。血红蛋白较入院时142 g/L明显下降。

肾功能：尿素氮升高达15.3 mmol/l。血压由126/73 mmHg降为103/65 mmHg，诊断上消化道出血。急查凝血四项正常及电解质正常。

治疗措施：立即给予重症监护，禁食水，停替罗非班泵入，给予艾司奥美拉唑持续泵入抑酸、凝血酶原、云南白药口服止血、补液营养支持等治疗。

患者冠脉病变严重，左主干病变，停抗血小板药，一旦支架内血栓形成可导致死亡，权衡利弊，据指南停替格瑞洛改为氯吡格雷口服，给予负荷量桥接。

联系消化内科行急诊胃镜检查：返流性食管炎、幽门管多发溃疡、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、十二指肠炎症，未找到出血点，建议治疗后复查胃镜及必要时取病理检查。

据胃镜结果再次请消化内科会诊，考虑非甾体类抗炎药相关黏膜损伤，重用质子泵抑制剂，艾司奥美拉唑泵入和静点抑酸，给予胃黏膜保护剂磷酸铝凝胶20 g，每日两次，口服；复方谷氨酰胶囊2粒，每日三次。

肿瘤标记物：甲胎蛋白9.2 ng/ml，余肿瘤标记物均支持，查肝胆胰脾超声：肝门处胆管稍宽。

术后第四天，血常规：白细胞6.96×109L，红细胞2.45×1012/L，血红蛋白81 g/L，血小板计数182×109/L，中性粒细胞70.5%；血红蛋白较前下降，给予输血，悬浮红细胞4 u。

术后第五天复查血常规：血红蛋白114 g/L，血小板正常，患者血红蛋白上升。术后第6天，给予清流食，口服止血药减量，血红蛋白稳定在10 g/L以上。逐渐过渡到流食。

术后第11天，患者病情好转，两次大便颜色正常，便潜血阴性，尿素氮无升高，心率、血压稳定，无活动性出血，血红蛋白稳定，给予出院。

表1. 消化道出血后血红蛋白、尿素氮变化情况

出院诊断

1.冠状动脉性心脏病--不稳定性心绞痛

2.血脂异常

3.前降支心肌桥

4.右肾囊肿

5.上消化道出血

6.返流性食管炎

7.幽门管多发溃疡

8.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂

9.十二指肠炎症。

讨论及病例总结

抗血小板治疗可显著降低急性冠脉综合征患者PCI后支架内再狭窄等血栓事件的风险，国内外指南均将其作为急性冠脉综合征治疗的I类推荐。但临床实践中，抗血小板治疗的疗效和安全性呈现较大的个体差异，一些血栓和/或出血高风险的特殊患者，在接受常规抗血小板治疗时常发生血栓和出血事件，导致临床决策困难。

抗血小板药物在减少心血管事件的同时，可增加消化道出血风险，尤其对于消化道出血风险较高者（具有胃肠道溃疡或出血病史者，或长期使用非甾体类抗炎药或糖皮质激素，或具有下列2项或更多危险因素：年龄>65岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺旋杆菌感染或长期饮酒）。

行PCI后自发性出血人群中，消化道出血约77.2％。阿司匹林增加胃肠出血风险的机制包括两个方面：一是对正常消化道黏膜有直接刺激作用，破坏消化道黏膜屏障；二是抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成，从而减少胃黏膜血流量，不利于胃黏膜的修复。P2Y12受体抑制剂并不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成并影响溃疡愈合。

双联抗血小板治疗（DAPT）期间发生消化道出血的患者，在尽快明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险，决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。轻度出血无需停用DAPT，如有明显出血（血红蛋白下降>3 g或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3~5天后恢复氯吡格雷治疗，5~7天后恢复阿司匹林治疗。

服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12受体抑制剂者，在出血停止后换用氯吡格雷。

该例患者冠状动脉病变呈多支血管、多部位弥漫病变的特点，PCI术后出血风险增加。抗栓与止血应充分权衡获益与风险。该例患者少量饮酒史30余年，入院否认胃病史，服用阿司匹林4个月用药史，首先急诊胃镜检查，未发现出血灶，急诊胃镜检查证实返流性食管炎、幽门管多发溃疡、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、十二指肠炎症，考虑非甾体抗炎药相关黏膜损伤，急性胃黏膜病变，上消化道出血。

患者左主干病变，如停用抗血小板药，导致支架内血栓形成后果不堪设想，急诊胃镜证实无活动性出血，据指南停用替罗非班，停用替格瑞洛，氯吡格雷负荷量桥接治疗，DAPT同时给予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂。患者血红蛋白下降到81 g/L，消化道出血合并心脑血管病史，血红蛋白<90 g/L时，有输血指征，及时输注悬浮红细胞4 u，血红蛋白稳定在100 g/L以上，康复出院。抗血小板治疗过程中发生消化道出血的ACS患者，应联合应用质子泵抑制剂3~6个月，其后可考虑继续或间断服用质子泵抑制剂。

参考文献

1. 2018年急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议[J], 中华心血管病杂志, 2018,4(46):255-266.

2. 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 中华医学会消化内镜学分会等. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识, 中华内科杂志, 2016,55(10):813-824．

3. Kazi DS, Leong TK, Chang TI, et a1. Association of spontaneous bleeding and myocardial infarction with long-term mortality after percutaneous cornary intervention. J Am Coll Cardiol, 2015,65(14):141 l-1420．

专家简介

冯惠平，医学博士，河北大学附属医院心内科主任医师，从事冠心病、心室重构、心力衰竭等基础和临床研究。在中文核心期刊发表文章20余篇。

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编辑 田新芳┆美编 高红果┆制版 刘明玉