肺脏病理治疗(肺病理怎么做)

前言：我本人从1996年毕业一直在临床一线工作，除了最初各科轮转了半年，后一直在胸外科。自2011年前后我们医院开始请上级医院教授做肺结节的胸腔镜手术，2013年独立开展胸腔镜下肺叶切除术，此后发现肺结节的发现量井喷，全国各地胸外科蓬勃发展，床位规模一扩再扩，上海肺科医院与胸科医院年手术近年都在15000台以上，年手术量在2000台以上的医院不计其数，每月各医院有手术量排名。我觉得在各医院以及医生为手术量增长、业务发展势头强劲欢欣鼓舞之时，需要业内静下心来，认真思考以下问题：1、肺结节为什么会得？具体原因到底是什么？我们如何从源头上减少早期肺癌的发生？2、传统肺癌治疗的观念“早发现、早诊断、早治疗”是不是真的适用于目前的甲状腺癌、磨玻璃为表现的早期肺癌、早早期的乳腺癌以及肠息肉手术？是不是真的有必要在癌前病变或极早期干预？3、如果尽早干预，是不是还是有必要按传统肺癌的治疗原则行“肺叶切除加淋巴结清扫术”？如果不必提早到如此之早干预，那么如何来把握干预的适当时机？4、唯手术量论英雄是不是真的好？对病人、对社会、对医保资金等多方面来讲是不是最优解？本文从自己的从医以及亲历肺结节井喷以来的心历路程希望换个视角来看待肺结节的诊断与治疗，希望为减少结友们的恐慌努力、为肺结节治疗乱象发声、为修订滞后的指南呼吁！

早期阶段：
最早的时候，不管医生还是病人对于肺结节都是相对陌生的，传统的肺癌都是毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征等明显，并就诊是多伴有转移了，早期（3厘米以下，传统肺癌基本为实性结节或肿块）的少见，体检又多为胸片，根本发现不了小结节或磨玻璃结节，胸片上可见时，再查CT，病灶往往已经比较大了，且容易有淋巴结或远处转移。所以传统的肺癌做到“早发现、早诊断、早治疗”是提高肺癌治愈率，提高5年生存率的关键。10多年前当CT检查发现肺小结节，或者磨玻璃结节后，发现病理居然是原位癌或微浸润性腺癌，或者浸润性腺癌，这对医生与患者的认识都是颠覆性的，“这么小的病灶居然真的是肺癌！”，往往认为“还好无意中检查发现，现在切了就治愈了，多好！”。早期阶段，即使亚厘米的小结节，也很大的比例都是选择肺叶切除加淋巴结清扫的，因为肺癌治疗的指南就是说早期肺癌的标准术式是“解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术”。甚至有许多良性结节也被切除，良性的比例据说有的大医院在前些年也达到30%，我们自己医院早年即使请教授判断良恶性，并决定手术与否比例占比高，良性比例也是20%左右。所以如下面这种良性的也均有被手术：
上图是肺内淋巴结
上图是肺大泡破裂出血
上图是慢性炎
上图是胶原结节
当然更多的是肿瘤范畴的，包括原位癌或不典型增生等癌前病变。比如下面这些：
上图是原位癌
上图是不典型增生
中期阶段：
经过手术病例的大量增加，做了肺叶切除加淋巴结清扫，结果发现肺小结节，尤其磨玻璃结节为表现的，都没有淋巴结转移的，所以前些年在争论原位癌要不要肺叶切除，要不要淋巴结清扫？这在几年前是争议的焦点领域，当然现在应该没有什么人会争议了，原位癌都被世界卫生组织新的病理分类剔除出肺癌了，肯定不需要切肺叶，也不需要清扫淋巴结。可是在临床工作中，仍将原位癌视作为早期肺癌的多，而且影像上无法百分之百判定就是原位癌，所以仍旧是手术切除的也非常普遍。不过在我看来，如果病理是原位癌，再作肺叶切除并清扫淋巴结就不对了。所以在肺癌的治疗指南中又加入了亚肺叶切除的指征，目前的指南表述是这样的：
日本的JCOG0802以及0804试验也在回答早期肺癌是否可以肺段切除的问题，但仍没有被吸纳入治疗指南，或者推荐等级仍低于肺叶切除。所以造成了目前肺结节治疗乱象。早期肺癌有切肺叶的，有切肺段的，也有切楔形的，不同医生不同理念都会不一样。所以目前肺结节诊断与治疗是非常混乱的：
近些年以来，浸润前病变已经基本上大部分医生认为可以亚肺叶切除了。但对于浸润性腺癌仍是分歧较大，比较多数的医生认为视术中快速切片的结果来决定手术方式，如果浸润性腺癌了，那么需要进一步切除肺癌并清扫淋巴结。如果微浸润性腺癌或浸润前病变就亚肺叶切除后完成手术，不再进一步扩大切除范围。在影像上浸润性腺癌有哪些表现术前可倾向性的判断呢：
对于实性病灶，传统早期肺癌，这没什么异议，但关键是磨玻璃为表现的早期浸润性腺癌，到底要不要肺叶切除并清扫淋巴结？
对于上图这种病灶，显然与传统肺癌无异，肺叶切除加淋巴结清扫是毫无疑问的。但对于下面这种呢，它们的病理也是浸润性腺癌，难道也得切肺叶并清扫淋巴结？
这是值得我们深思的。
目前阶段：
随着肺结节发现的越来越多，多发的比例越来越高，以及JCOG0802与0804结果的出来，越来越多医生认为磨玻璃结节为表现的肺癌，风险都是不高，随访窗口期宽，更多的选择了亚肺叶切除的术式，当然大医院多选择肺段切除为主，所谓的精准术式。我统计了从2013年到2020年我们自己医院的所有手术病例，发现多原发癌的比例占到同期肺癌手术的12%。如果加上部分病人是术后随访再发现新发结节又手术的，以及再发现结节还没有手术的，和仍在随访中以后可能会再发现新长的病灶的，这一比例肯定更是大于12%，至少在20%以上。这样在我看来，再新发现长另一个肿瘤的概率远高于初发病灶转移复发的概率，特别是磨玻璃为表现的，复发转移的概率更小。这样的话，为了所谓根治性切除，对这种早早期肺癌行肺叶切除加淋巴结清扫，反而堵了以后再发病灶的外科干预处理机会。所以有必要重新审视我们的早期肺癌标准术式（即肺叶切除加淋巴结清扫），也需要重新审视目前非常流行的肺段切除手术方式。现在的治疗理念看似非常完善，以循证学依据为准制定指南，按指南办事，但肺结节的大量涌现，其实再抱着以1995年发表的论文，研究的是上世纪70或80年代的病例所得出结论来指导目前的肺结节诊断与治疗，显然是会有偏差与滞后的，也就让人感觉过于教条。但医生的难处在于，如果突破指南治疗，如果患者有意见，产生纠纷，打官司，那么医生与医院都非常被动。为了自保，更多医生只好眼睁睁看着过度的手术而无法阻止，也不敢质疑改变。反正病理是恶性的，我就按指南切肺叶或肺段，以后的事我也管不了。但这样的结果会是对病人最有利吗？显然不是的！特别是在多发结节、多原发癌如此之多的情况下，我们需要对目前的诊断与治疗思路进行反思。
以上诸图示多发结节，多原发癌如此之多，我们外科医生能切得完吗？以前我也是想，外科一次解决诸多结节，或者外科结合消融或其他局部措施一次性解决所有结节是完美的方案。但越到近年，越发现多发的比例实在高，临床也见到超过100处以上的结节，十几处或几十处的也不少，所以我的想法一是肺多原发癌将是非常常见的情景；二是相对于单发结节，2处以上的病人其出现第3、第4，甚至第N处的概率非常大，至少是12%嘛，加上异时性发现的，肯定远高于这个比例，尤其是年轻患者。所以致病因素无法控制的情况下，想通过一网打尽来达到一劳永逸的效果，这种想法很美好，效果不可能好。而且对于没有风险的，极低危险性的淡而小的磨玻璃结节，何必去积极干预处理呢？会不会刺激机体，产生我们没有能够预见的其他风险？
肺结节诊疗新视角--淡化病理类型，以风险大小决定治疗指征：
因为肺磨玻璃结节或者即使有些实性结节也是发展非常缓慢的，在能按时随访关注的前提下推迟手术干预或其他局部治疗措施干预的时机并不至于产生不良的后果，也就是说有些肺结节，虽然是恶性范畴的，但现在开刀与等到它有进展了再开刀，治疗效果是一样的。那么肿瘤的“早发现、早诊断、早治疗”是不是需要修正？至少在部分病人上是可以不用早治疗的。我们来看：
举例1：
这个肺结节发现已经8年了，确实是磨玻璃结节，也几乎可肯定是肿瘤性质的，但它几乎没有明显的变化。如果他于2013年干预，先局部切除病理报恶性，再进一步切除肺叶并清扫淋巴结，是不是生活质量要比现在差很多？如今8年过去了，病灶变化并不明显，当然可以再等下去，当然前提是仍要定期复查并对比的，有变化进展时需要干预处理。
举例2：
上述这种病灶还真也可能是不典型增生或原位癌是有可能的，但需要处理了吗？如果放在10年前，可能也建议期手术切了化验，甚至如果恶性还切肺叶。现在再去看这种病灶，肯定是风险低的，能随访，不会耽误治疗。
举例3：
这个病例最后的结果是肌纤维母细胞瘤，但术前看这样的影像，有毛刺、肿瘤也不小，实性，随访不消失，是有较大风险的，如果最后的结论是恶性，那随访观察是要耽误的，所以即使肺叶切除也得干预，即使术后不是恶性，也是值得的。因为我们赌不起这病灶肯定良性。
举例4：
这个病灶是前后2年的对比图，实性、长毛刺、边缘有收缩，形态不能除外恶性，但为什么2年都不变呢？我本来是建议其继续随访的，但因为病人觉得反正持续在，还是切了化验一下放心，结果术后是浸润性腺癌！但我们再反思下，这种病灶是按实性病灶肺叶切除并清扫淋巴结呢，还是因为2年几无进展，考虑恶性程度低，楔形切除也够了？按指南要切叶，按常理感觉楔切够了。
举例5：
这个囊腔性病灶也是8年了，几乎没有什么变化，但从影像上看，是很典型的囊腔型肺癌，需要尽早肺叶切除吗？没切也8年过去了，不是仍没进展嘛！
举例6：
这个病灶从2018年发现，到2021年，感觉边缘清楚起来了，靶扫描显示有磨玻璃成分，三维重建是肿块形态的，也有血管进入。真的恶性不能除外，虽然可能恶性程度不高，所以我们建议其手术切除，因为在边缘，能楔形切除，最后的病理是肉芽肿性炎。但我认为仍是值得的，以楔形切除这么小的一个创伤换来的是病灶去除以及百分之百的确诊。利弊权衡后应该是利大于弊的。
举例7：
这个病灶实性，病人到上海、杭州都看过，许多医生都觉得难以确定，PET也做了，并不典型是恶性。但我认为其与血管关系密切，而且间隙不清，随访过3个月左右，虽然位置不好，仍建议手术切除为宜。因为如果是恶性，随访可能会转移，等待是要承担转移扩散的风险的。遗憾的是，最后的病理是小细胞肺癌，患者觉得病灶这么小，淋巴结又阴性，拒绝化疗，术后很快死于广泛全身转移。
举例8：
这个病例是右下叶实性结节，最初发现是2019年，报告示实性结节，约1厘米，这是最近两次在我门诊复查时的对比，相关约半年时间，几乎没什么变化，我当时是建议手术为好，因为可能是硬化性血管瘤良性的，或者错构瘤良性的，也不能除外神经内分泌癌，那是恶性的。当然鉴于已对3年了，再随访也可以，不过不能超过半年要复查关注。至少风险还是不太大的。
举了这么多的例子，就是为了说明如果我们改变视角，不要盯着病理类型，而是从风险高低来判断与决定是否手术干预（也包括消融或SBRT以及目前针对多原发癌的靶向治疗、化疗等乱象等其他治疗措施）就会更加豁然开朗一些：
来看下面这些病例：
上述两图的病理都是不典型增生，图一小而淡，风险低，我们不要纠结于其最后的病理结果，随访肯定是安全的，就可以暂不干预；图二虽然术后病理也是不典型增生，但因为混合磨玻璃结节，有血管进入，密度不均，随访是存在风险的，我们就要干预处理。
上述三个都是浸润性腺癌，图一病灶小，密度低，风险不大，即使它是浸润性腺癌，手术切除的效果与原位癌或不典型增生也没什么不同，我们其实可以随访，即使手术，也可只楔形切除，不必肺段切除或肺叶切除；图二相对大一些，风险仍中等，可随访也可干预，因为位置好，同样楔形切除也够了；图三磨玻璃偏实，有收缩力，叶间胸膜牵拉，风险高于前二者，而且如果早点干预，可段切或楔形切除，如果继续随访等待，变成实性了，可能需要段切或叶切，那么就手术干预为妥些。
上述两个都是微浸性腺癌，但显然风险是不一样的，图一的密度低，风险小，能随访；图二的是混合磨玻璃结节，还有血管进入，明显像浸润性腺癌的表现，是有风险的，所以要及时干预。
上面这几个都是原位癌，图一的密度甚低，也许放着5年、10年也不一定会有多少变化，有进展再干预肯定来得及，能随访；图二是较为典型的原位癌，密度较不典型增生为高，但又没有明显的胸膜牵拉、血管征、毛刺征等恶性影像特征，因位置好，可随访也可切除，倾向切除；图三是混合磨玻璃结节，还有毛刺、血管穿行以及胸膜牵拉，是有风险的，即使最后的病理是原位癌，仍是要及时干预的。
总结：肺结节的影像表现不同病理类型中存在交叉，无法完全从影像判断出病理类型，但我们能从影像判断病灶的风险高低，在多发结节、多原发癌比例日渐增高的情况下，淡化病理类型，而以风险高低来决定是否手术干预（包括其他针对肿瘤的治疗措施）是更为合理的选择，值得我们思考！
延伸阅读：点击阅读“叶建明说结节”公众号完整首发文章
个人观点（2022.2.26）：肺结节治疗新视角--淡化病理类型，以风险大小决定治疗指征
（此处已添加医疗卡片，请到今日头条客户端查看）