肺炎重症患者治疗(肺炎重症患者治疗费用)

新冠肺炎的确诊人数已经突破4万，当前疫情形势仍然十分严峻，但在一系列有力措施的推动下，疫情形势总体上也出现一些积极变化。新增报告病例波动下降，新增确诊病例数由最高时2月4日的3887例下降到2月11日的2015例，新增疑似病例数由最高时2月5日的5328例下降到2月11日的3342例，降幅分别达到48.2%和37.3%；治愈出院人数较快增长，治愈比例由最低时1月27日的1.3%上升到2月11日的10.6%。但是，临床上尚无针对新冠肺炎的特效药，对于重症新冠肺炎的治疗与营养支持，仍然是临床上亟需解决的问题。

重症、危重症新型冠状病毒肺炎患者体内存在炎性因子上调，这一点在新近发表的新英格兰杂志的描述首批感染者临床特征的研究中已经得到证实。即与非ICU患者相比较，入住ICU患者的血浆中拥有更高IL-2、MCP-1、TNF-α等炎症因子水平。在新发表在《中华结核和呼吸杂志》的29例2019-nCoV患者资料表明，危重症和重症患者较轻症患者血清中白细胞介素-2受体(IL-2R) 、IL-6表达水平显著升高，这说明，重症、危重症新型冠状病毒肺炎患者很可能存在细胞因子风暴( cytokinestorm)。细胞因子风暴(cytokine storm)是指机体感染微生物后引起体内多种细胞因子如TNF-α、IL-1、 IL-6、IL-12、IFN-α、IFN-β、IFN-γ、MCP-1和IL-8等迅速大量产生的现象，是引起急性呼吸窘迫综合征和多器官衰竭的重要原因之一。

SARS冠状病毒、H1N1流感病毒、禽流感病毒、埃博拉病毒感染均可导致细胞因子风暴，重症感染患者血清中IL-17、IP-10、 IL-6,KC、G-CSF、GM-CSF、MCP-1、MIG等细胞因子水平显著增高。细胞因子风暴在上述病毒导致的ARDS中具有重要作用，进而引起过激的免疫反应，免疫调控网络失衡，终导致多器官功能衰竭。针对细胞因子风暴的治疗，除了激素，免疫抑制药物等药物治疗手段，重症、危重症患者的综合管理尤为重要。有学者认为，通过早期行持续肾脏替代治疗(CRRT)可以清除患者体内的炎症因子，减轻细胞因子风暴;也有研究表明在脓毒症和脓毒性休克患者中应用CRRT和血液净化技术可以降低血浆IL-8水平并改善微灌注。

2018年发表在NEJM的关于肾脏替代治疗时机的研究表明对于合并严重急性肾功能损伤的脓毒性休克患者早期使用肾脏替代治疗和推迟使用肾脏替代治疗的患者在90天病死率上无显著差异。

Wald等人的一项RCT研究报道，将一旦满足KDIG0 2期AKI标准的患者，随机分为提前启动RRT组和危重成人的标准RRT启动组进行比较发现两组患者90天生存率和RRT相关并发症方面无明显差异。

2016年发表的ELAIN研究,显示早期组90天病死率显著降低，目前关于肾脏替代治疗的最佳时机仍无定论。因为中等分子量水溶性、不与血浆蛋白分子结合的炎症介质可被血液过滤器清除，因此对流方式和高剂量CRRT的潜在好处也是当前对于严重脓毒症患者的研究热点，但是相关大型临床研究也未在是否改善预后这一-问题上得出我们想要的答案。由于增加透析强度明显无效，因而出现了一-些专门为脓毒症患者设计的特殊滤器，如高截留膜(HCO)，旨在加强炎症介质的清除;同样的，配对血浆滤过吸附(CPFA)技术是基于RRT的炎性介质清除技术。

著名的COMPACT研究和COMPACT2研究却没有得到理想的结果: COMPACT研究没有发现在医院病死率或次要终点方面有任何统计学差异，而COMPACT2研究因为在中期分析发现CPFA治疗脓毒性休克患者早期病死率更高而不得不提前终止。虽然新的肾脏替代治疗技术层出不穷，但是这些传统或经改良的治疗模式尚未显示出在重症危重症患者病死率方面的益处，使用肾脏替代治疗的时机也无统一说法，但我们要注意的是:在重症、危重症患者中使用肾脏替代治疗给患者带来的相关风险的管控则更加重要的。

总而言之，重症、危重症新型冠状病毒肺炎患者的肾脏替代治疗的效果还需要临床研究进一步证实。

中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)最新发布的《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》提出了10条关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议，其中强调:营养治疗是基础治疗手段，是新型冠状病毒肺炎患者综合治疗措施的核心内容之一。目前大多数指南推荐，入住ICU的患者应早期评估营养风险，设定营养支持目标，如无禁忌证情况下，24-48小时内开始早期肠内营养支持。

常用营养风险评估工具有营养风险筛查(NRS2002)、 危重症患者营养风险评分(NUTRIC评分)等。关于目标设定，主要包括能量和蛋白质两方面，《上述专家建议》在能量供给方面推荐根据疾病严重程度不同，按照20-30kcal/kg/d供给。该专家建议还提出:对于肺炎患者应注意维持液体平衡，对大面积肺实变及老年患者，建议控制静脉输液量。但是个人认为刚入院的这类患者往往存在入量不够的问题，因为发病初期有高热、摄入少等问题，因此个人建议应该先在补够容量后，再开始注意出入量的平衡。蛋白质的供给方面，多数指南认为蛋白质需求量在1.2-2.0g/kg范围内较为合适。重症患者由于蛋白质分解代谢增多导致肌肉萎缩，进而影响生存率及预后。有观察性研究表明，对重症患者补充蛋白质摄入可降低其死亡率，但确定患者蛋白质最佳需求仍有较多争议，例如在Ferrie的研究(n=120)中，通过肠外营养途径给予氨基酸1.2g/Kg与0.8g/Kg相比，患者病死率与ICU治疗时间并无差异，而TOP-UP研究(n=125)以及EAT-ICU研究(n=203) 发现，蛋白质摄入量对病死率、住院时间、机械通气时间、院内感染率、器官衰竭情况的研究终点并无影响。

《上述专家建议》推荐按照1.0-2.0g/kg/d供给，提高支链氨基酸供给。多项研究表明，患者ICU治疗期间喂养不足的情况较为常见，但对于预后的影响结论不一。一项国际多中心观察性研究表明，增加能量及蛋白质的摄入能够降低BMI < 25或> 35kg/m2的重症患者的病死率，但该研究组在随后设计的TOP-UP研究中却并未得出上述结论。因此，仍需进一步研究明确本次重症、危重症新型冠状病毒肺炎患者营养支持的最佳时机、途径、目标等，以指导临床实践，改善患者预后。