颈椎损伤治疗方法(颈椎损伤怎么治疗)

► 郝定均教授

撰写 | 张永远 郝定均（西安交通大学附属红会医院骨科）

下颈椎损伤是指脊柱C3～C7节段的损伤，占头颈部钝性损伤的2%～6%。除了骨折脱位、椎间盘损伤、关节突交锁，常合并脊髓损伤及其他严重损伤，给家庭及社会带来巨大的影响和经济负担。下颈椎损伤的诊治目前仍然存在争议。就下颈椎损伤的诊断策略、最新分型及手术方式等相关问题进行探讨。

颈椎损伤早期快速准确的诊断对治疗、预后都具有非常重要的临床意义。对于存在明确外伤史、颈部疼痛以及神经损伤的患者，辅助影像学检查，下颈椎损伤的诊断比较容易。对于存在颈椎损伤风险或者有神经损伤表现的患者，首选CT加重建，在不具备CT检查条件的情况下可选择X线检查。对于CT检查阴性或者CT不能解释的神经损伤表现，应尽快行磁共振成像（MRI）检查。随着对后方韧带复合体的重视，MRI检查已经成为下颈椎损伤不可或缺的一项检查，因此对于有条件的医院和患者，应该行MRI检查。

随着影像学技术的发展进步、医学知识的不断积累，下颈椎损伤的分型在指导临床和科研的同时，其自身也在不断发展、更新和细化。1982年，Allen等根据下颈椎骨折的损伤机制进行分类；1984年，Harris等将损伤机制和损伤形态进行了联系；1994年，Magerl基于AO分类系统并根据损伤形态，将脊柱骨折分为3种类型，并衍生出53个亚型。但这些分类方法对临床治疗的指导作用有限。

从形态到功能的转变，是下颈椎分型最主要的进展。鉴于Vaccaro等提出的下颈椎损伤分型方法（SLIC）在形态学特征方面存在限制与非特异性，2016年Vaccaro等联合AOSpine提出了新版AOSpine下颈椎损伤分型。该分型方法细化了SLIC欠缺的损伤形态分类，并强调了关节突关节损伤的分类，方法相对简单，便于记忆和应用。然而，新版AOSpine下颈椎损伤分型仍然不是完美的分型，例如缺乏对患者骨密度的考量等，对后方韧带复合体评估的一致性较差，影响其临床应用。因此，需要进一步的改良或者提出新的分型。

对于下颈椎损伤，早期手术更有利于神经功能恢复。手术的目的是解除脊髓和神经根的压迫，重建颈椎的稳定性。手术的方式包括前路、后路和前后路联合。手术方法的选择取决于骨折类型及致伤机制的判断、骨折脱位对脊柱三柱破坏的严重程度、合并椎间盘突出及脊髓受压情况，以及合并症对生命体征的影响。手术入路根据术前影像学检查（如CT、MRI）结果，综合考虑骨折特点、损伤椎间盘压迫脊髓的部位、脊柱功能节段稳定性的受损状态、关节突交锁、患者全身状况及经济承受力，以前路为首选，必要时可行后路或前后联合入路。

目前存在较大争议的一点在于是否行硬膜切开减压。大量的基础和临床研究证实了传统的硬膜外减压手术能够显著改善神经功能。但是由于硬膜本身会对肿胀的脊髓形成压迫，类似“筋膜间室综合征”，造成继发脊髓损伤，因此部分学者由此提出了硬膜内减压的方法。甚至有学者认为硬膜切开术可以解除来自硬膜的限制，但不能够清除脊髓内的出血和坏死组织，因此建议行脊髓切开术。然而，硬膜内减压常常带来脑脊液漏的问题，即使采用多种修补方法仍然无法完全避免，增加感染风险。同时，目前尚缺乏多中心大样本的前瞻性研究数据。

总之，下颈椎损伤多为严重骨折脱位，常合并明显脊髓功能障碍，病情复杂，处理上往往是脊柱外科的棘手问题。目前，下颈椎损伤的分型尚存在一定不足之处。治疗上应根据骨折损伤形态和可能的致伤机制，结合韧带支持结构、关节突关节及患者颈椎特殊情况对下颈椎损伤充分评估，制定合适的治疗方案，为患者术后康复创造积极条件。

编辑 黄美清

排版 郑梦莹

《中华医学信息导报》2019年24期第15版